直肠癌手术保护性回肠造口后形成永久性瘘口的危险因素

近日，来自韩国国家癌症中心附属医院&研究院结直肠癌中心的研究人员发表了题为“直肠癌手术保护性回肠造口后形成永久性瘘口的危险因素”的临床研究。

得益于机械吻合装置的应用，在全直肠系膜切除术（TME）中，更短的远切缘逐渐可以接受，且肛门括约肌可以得到良好的保留。尽管保留括约肌的低位直肠前切除术逐渐成为治疗直肠癌的主要外科术式之一，但是其通常需要于盆底较低的位置进行吻合，这导致较高的吻合口瘘的发生率[1,2]。进行低位直肠前切除术时，保护性造口成为一项逐渐被更多外科医生接受的技术，研究发现这一措施可以明显降低临床吻合口瘘的风险 [3,4]。

尽管本意在短期造口，但是由于种种原因，相当比例的患者其造口短期内并未能够得到关闭。根据数项研究，12-40%保护性造口并未愈合，主要是因为以下原因：肿瘤复发、吻合口相关并发症、较差的全身状况、肛肠功能不佳[5-9]。这种由短期造口向长期瘘口的转变使得避免行腹会阴联合直肠癌切除术而行保留肛门括约肌的手术变得毫无意义，反而可能导致结肠造口相关的并发症。通常回肠造口较之于结肠，能够容许更大量的食糜通过宽松的造口，从而使患者更加舒适。因此，预判是否具有形成永久性瘘口的风险有助于手术决策的制定；对于高危低位直肠癌患者，腹会阴直肠切除术应该成为备选方案。

通过分析直肠癌患者造口的利弊，Jae Hwan Oh教授等研究人员设计了本项临床研究：旨在评估直肠癌手术行短期回肠造口后形成永久性瘘口（PS）的发生率，并分析其潜在危险因素。

研究人员回顾分析了2001年1月至2008年12月间在韩国国家癌症中心行直肠癌手术及短期回肠造口的病例。为便于研究，将瘘口分为原发性和继发性瘘口两大类。原发性瘘口定义为至本研究截止未还纳的瘘口；继发性则为保护性瘘口关闭后由于吻合口狭窄等问题再次给予的造口。采用的纳入标准为：（1）组织学证实为直肠腺癌，肿瘤距肛缘≤15 cm；（2）无既往恶性肿瘤病史；（3）无远处转移的证据。病理学证实为非腺癌、家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性直肠癌、两处原发灶及复发性直肠癌均予以排除。满足以下条件者行预防性回肠造口：（1）注水实验阳性；（2）曾行新辅助放化疗；（3）血供不确定；（4）不完整的吻合环；（5）极低位吻合。

研究团队严格按照以上纳排标准，共纳入了673例患者，中位随访时间为53个月。随访期内，64例（9.5%）患者形成了永久性瘘口（PS），其中23例为原发性，41例为继发性。引起原发性永久瘘口（PS）的主要原因为全身转移（n=12）、吻合口狭窄（n=4）、全身情况衰弱（n=3）、病人拒绝（n=2）及其他（n=2）。与之相比，局部复发（n=12）、未控制的盆腔脓肿（n=11）、肛肠功能不佳（n=10）、吻合口狭窄（n=6）及其他（n=2）为继发性永久瘘口（PS）的主要原因。

研究者通过单因素及多因素分析发现，吻合口瘘（P<0 .001）、环周切缘阳性（P = 0.013）及III期（P = 0.001）是形成永久性瘘口的独立危险因素。

Jae Hwan Oh教授据此结果建议，进展期直肠癌及吻合口瘘患者行短期回肠造口后有较高风险形成永久性瘘口（PS），外科医师需要知晓并告知患者形成永久瘘口的可能。

参考文献：

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