精索静脉曲张诊治新观念---显微镜下除病患

1.精索静脉曲与男性不育

精索静脉曲张是男性不育最常见的原因之一，据统计，40%的男性不育患者都患有这种疾病。这种疾病可以从多个方面影响睾丸功能：当静脉血管变粗时，防止血液倒流的机制就失效了，原本应该回心的血液在重力的作用下就会流向阴囊。这些倒流的血液会增加阴囊内的压力，使睾丸受到压迫；同时静脉中的一些代谢废物，特别是来自于肾脏的毒性物质都会淤积，毒害睾丸，当一侧静脉曲张瘀滞时，这些毒害废物还会向对侧 转移，使另一侧睾丸也受到损害；同时，睾丸是不耐高温的，通常情况下阴囊内温度比腹腔内低1~2度，相对凉爽，但由于患者阴囊内静脉血液淤积，温度随之升高，这也会导致睾丸功能下降。

睾丸有两个最重要的功能——合成雄性激素以及生产精子。如果雄性激素分泌下降，可能会间接造成性功能障碍；而精子生产能力下降，也会影响到患者的精液质量。虽然不能说精索静脉曲张一定会导致少弱精症，但由于精子浓度以及活动力下降导致的不育患者中，很多都患有精 索静脉曲张。因此精索静脉曲张很可能影响生育能力，导致不育。

精索静脉曲张对睾丸的伤害是非常缓慢的，如果不予治疗，可能很多年都相安无事，也有可能经过十年、二十年的时间，比如有些五六十岁的患者，睾丸已受精索静脉曲张压迫多年，会出现睾丸萎缩。

无精症不会由精索静脉曲张导致。无精症分为梗阻性无精与非梗阻性无精等等，梗阻性无精是由于输精管梗阻造成的，与精索静脉曲张没有关系，这类患者的精子多数情况下也是正常的；非梗阻性无精症可能由多种因素造成，精索静脉曲张不是主要原因，但会使无精症的病情进一步加重。因此，如果手术治疗精索静脉曲张，非梗阻性无精也可能得到一定程度的改善。

2.精索静脉曲张手术方式选择

手术是治疗精索静脉曲张最有效的方法，如果成年男性精液指标不正常，触诊可以摸到曲张的静脉，直接观察以及患者屏气后观察可以看到阴囊条索状的静脉，就可以选择手术治疗。

手术治疗精索静脉曲张，最重要的目的是提高患者的精液质量，来提升授孕率。常用的手术方式有三种：由腹股沟开刀进行高位精索结扎、腹腔镜静脉结扎、显微镜手术结扎。根据数据统计，高位精索结扎授孕率将提高30%多，而腹腔镜手术会提高20%多，显微镜手术提升效果较高，可达到接近50%；

10~15%的患者在高位静脉结扎或腹腔镜手术结扎后疾病复发，7%出现鞘膜积液，这些是精索静脉曲张手术最常见的术后并发症，极少数患者还会出现睾丸萎缩；通过显微镜手术可以明确保留动脉，有效保护睾丸功能，并保留淋巴管，避免了鞘膜积液，因此术后并发症会进一步降低。

显微镜手术唯一的不足之处在于手术时间较长，前两种手术治疗一侧睾丸大约需要半个小时，做双侧要一个小时多一点；而显微镜手术由于操作比较精细，单侧治疗就需要一个小时，双侧需要两到三个小时。

显微镜手术的价格在腹腔镜和高位结扎术之间，约一万元左右。

还要提到的一点是，精索静脉曲张会使部分患者感到阴囊坠涨疼痛，85%的患者可以通过手术解决，而其他15%的患者术后疼痛缓解并不明显。因此，精索静脉曲张手术主要目的在于保护睾丸的功能，不会单纯为了缓解疼痛症状而手术。

3.精索静脉曲张患者术后康复

接受显微镜精索静脉曲张手术的患者需要住院观察24小时，也就是第一天手术，第二天就可以出院。由于大部分静脉被结扎，特别是显微镜手术结扎更完全，这就导致了静脉血回输变少，会造成血液瘀滞，患者在2-4周时会出现阴囊坠涨的症状，可能比术前更加明显。这种情况直到下肢血液侧支循环完全建立才会缓解，一般要3-6个月；有些患者还会出现触碰痛，即一碰就疼，但又说不清具体是哪个位置疼痛，这可能是术后的炎症反应，也可能是由于术中部分神经切断后再生造成的疼痛，这些疼痛一段时间后都可以得到缓解。

手术后一个月，患者就可以恢复正常性生活，一周1-2次即可，如果过早或者过频，不利于术后康复。

久坐是导致精索静脉曲张的重要原因之一，因此术后患者也要尽量避免久坐。术后一个月，患者每天应该多散散步，促进血液循环，有利于疾病康复；但如果运动过多，为了散热睾丸又会降到阴囊下边，可能导致胀痛，因此一些比较剧烈的运动，比如足球、篮球，还是术后三个月再参加比较好。

术后患者由于存在一定时间的阴囊坠胀感，可以穿紧一点的三角裤；如果穿比较松的平角裤，可以在内裤里面垫一块毛巾，这些都是为了将阴囊托举起来，避免疼痛。

4.精索精索静脉曲张术后复诊和效果评估

三个月是一个生精周期，因此精索静脉曲张术 后，患者需要每三个月复诊一次，观察精液的恢复情况，一般来说，术后6~9个月时可以看到明显变化。每次复诊，患者都需要做B超、睾酮及激素五项、精液检 查。B超是最常见的检查，通过超声可以看到手术后患者睾丸的供血情况，以及与术前睾丸体积进行对比，评估睾丸是否萎缩，一般来说患病的一侧术后会增大 1~2ml。

性激素及精液检查用来观察睾丸功能的恢复情况。性激素检查要求患者空腹，上午8~12点抽血检查。精液检查要求距离上次排精3~5天内（射精、手淫、遗精），来保证精液数量以及质量。因此建议患者，术前排精后多少天做的检查，术后一样选在这一天做，比如说术前的精液检查是禁欲四天后的排精，那么手术后也选在第四天手淫取精。

尿常规一般不做要求，但有一些又高又瘦的年轻患者精索静脉曲张很严重，可能是由“胡桃夹综合症”引起的，这是一种肾血管受到挤压导致的疾病，这部分患者还要加一项尿常规检查，评估肾脏损伤情况。

手术治疗精索静脉曲张，如果效果理想，精液质量会有比较明显提高，特别是对于少精症患者，精子密度可以提高5~10倍。不同的手术方式，受孕率提高的比例以及术后并发症发生的概率都不相同，但治疗不是冲着精液数值去的，最重要的还是患者能否成功怀孕，因此，医生不仅要通过手术治疗病变部位，还要为患者进行授孕指导。

手术是对睾丸功能的一种保护，避免睾丸功能继续下降，多数患者在睾丸功能恢复后，精液质量自然有所提高。但仍有一部分患者手术后精液质量并未改善，这其实并不少见。他们可能存在一些其他系统性疾病，如内分泌疾病等，生精功能较差，手术后也不能得到明显改善。医生会在手术前跟不育患者做好充分沟通，可以把手术看做是一种治疗性的诊断，如果术后精液质量提升，说明不育是由精索静脉曲张引起的；如果精液质量没有改变，还需要再寻找其他的原因，并不是说，手术一定能 让精液质量有明显提高。

如果患者精液质量提升但仍旧不孕，可能是女方的原因，比如女方年龄大，排卵不好，这时可以考虑人工授精；而如果经过治疗，精子的数量质量仍旧不好，视双方的年龄情况，也可以考虑通过第二代试管婴儿技术来怀孕。