产科麻醉快捷指南2012（二）

三、剖宫产的麻醉

1、麻醉前的评估

1）病史采集：手术麻醉史、孕期保健、相关的产科病史。

2）体格检时：气道、心肺脏检查、基础血压，若拟行椎管内麻醉需行背部的体格检查。

3）术前检查：血、尿常规、血小板计数及出凝血时间、血型交叉检查。肝肾功能，心电图及胸部x线检查。血小板计数或凝血功能异常者不宜行椎管内麻醉。

4）预防误吸性窒息和肺炎措施：

（1）择期剖宫产麻醉前严格禁食禁水至少6小时

（2）麻醉前口服0.3M枸橼酸钠30ml或30min前静注或口服H₂受体拮抗剂

（3）避免术中深度镇静

5）实施麻醉前后应由专业人员监测胎儿的心率

6）对高危产妇，术前产科医师、麻醉医师和多学科综合治疗小组成员之间应有沟通和交流。

2、剖宫产麻醉注意事项

1）妊娠期麻醉风险加大，麻醉前应对产妇、胎儿作出全面评估。

2）麻醉的物质和技术条件必须齐全。麻醉科医师应熟练掌握各种困难气道的插管和策略。应准备好面罩、喉罩或声门上通气呼吸装置以及呼吸机维持气道通畅。必要时行手术切开建立人工气道。

3）对麻醉技术的选择应该做到个体化。对于大多数剖宫产患者而言，椎管内麻醉要比全身麻醉安全。在需要术中抢救复苏时（如子宫破裂、严重胎盘早剥造成的大出血等），首选全麻。

4）腰麻时，应选择笔尖式脊髓麻醉针，以降低头痛等并发症的发生。

5）应保持子宫左侧卧位直到胎儿取出为止。

6）麻醉前或麻醉时适当静脉补液以降低剖宫产手术腰麻引起低血压的发生率。

7）去氧肾上腺素和麻黄为治疗椎管内麻醉引起的低血压的有效药物。对于无复杂情况的妊娠，如产妇无心动过缓则优先选用去氧肾上腺素。

8）在顽固性出血的病例中，如果无法及时获取库血或患者拒绝输库血时，可考虑收集术中出血过滤后回输患者体内。可根据个别需要决定是否行有创血流动力学监测。

3、麻醉方法

1）硬膜外麻醉

（1）优点：麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠。

（2）缺点：可切开皮肤所需时间较长；可能出现镇痛不全。

（3）麻醉实施与管理：

①麻醉前常规开放静脉通道，给予预防性输液

②穿刺点选择L₁～L₂或L₂～L₃间隙

③硬膜外穿刺成功后置入导管3～5cm

④操作完成后，产妇采用向左侧倾斜30度体），观察5分钟

位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜30度，以预防抑卧位低血压的发生。

⑤硬膜外给予试探剂量（1.5利多卡因3～5ml）观察5分钟

⑥麻醉药般选用1.5～2%利多卡因或0.5%布比卡因，在紧急剖宫产时可用3%氯普鲁卡因。硬膜外用药剂量可比非孕妇减少1/3。在局麻药中添加一定剂量的芬太尼（50～100ug）能提供晚完善的麻醉效果。

⑦麻醉平面应达到T₈以上T₆以下。

⑧硬膜外麻醉的局麻药用药量较大，警惕局麻药中毒等不良反应。具体措施包括注药前应回抽，给予试验剂量。并选择较为安全的局麻药，如利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因等。

2）蛛网膜下腔阻滞

（1）优点：起效迅速、麻醉成功率高。局麻药用量小，无麻醉药中毒风险，通过胎盘进入胎儿的药量少。

（2）缺点：麻醉时间有限，产妇容易出现低血压。

（3）麻醉实施与管理：

①麻醉前，静脉预先给予一定量的液体

②准备好去氧肾上腺素、麻黄碱等。

③于L₂～₃或L₃～₄间隙穿刺。

④常用药物为高比重的布比卡因，一般0.75%布比卡因10mg，有效时间为1.5～2小时

⑤操作完成后，产妇采用左侧倾斜30度的体位，以预防低血压的发生。

3、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞（CSE）

（1）优点：

①起效迅速，阻滞完善，且能随意延长麻醉时间，近些年来在产科中的应用越来越广泛。

②针管内技术避免了和皮肤的直接接触，减少了感染的机会；

③笔尖式针芯对硬脊膜的损伤更小、且更容易愈合，明显减少了脑脊液的外漏，使CSE的头痛等并发症大大降低。

（2）缺点：

①由于首先使用了蛛网膜下腔阻滞，因此无法测试硬膜外腔导管是否进入蛛网膜下腔。

②经由硬膜外腔给药时局麻药可能通过硬脊膜上小孔扩散进入蛛网膜下腔，造成全脊髓麻醉。对以上潜在问题应该引起我们的高度重视，以免发生严重的并发症。

（3）麻醉实施与管理：

①于L₂～₃或L₃～₄间隙穿刺。

②硬膜外穿刺成功后，用笔尖针芯穿破硬膜，观察有脑脊液流出后缓慢注入10mg左右布比卡因。

③拔出我芯后置入硬膜外导管备用，需要时从硬膜外给药。

④CES麻醉时，应当注意孕妇的血压波动。麻醉之前一定要开放静脉，预防性输液。

⑤操倾向于完成的，产妇采用左仙倾斜体位，以预防低血压的发生。

4）全身麻醉

（1）适应证：在椎管内麻醉或区域阻漱口麻醉禁忌症、术中须抢救和确保气道安全的产妇手术。

（2）优点：诱导迅速，可立即开始手术；保证气道和通气的最佳控制；减少了血容量不足时低血压的发生。

（3）缺点：困难插管发生率高；可能发生返流误吸；可能发生新生儿抑制；浅麻醉时可能有术中知晓。

（4）麻醉实施与管理：

●检查气道，询问麻醉史、用药史、过敏史、是否有出凝血紊乱以及禁食情况等

●检查静脉通道是否通畅

●饱胃病人诱导前可口服0.3M枸橼酸钠30ml防止误吸肺炎。

●监测措施包括心电图、血压、氧饱和度，有要件应做呼气末二气氧化碳监测。做好困难气道插管的准备。准备好吸引器、短柄喉镜，6.0～7.0mm气管导管，以及预防气管辖插管失败的器械。

●插管可选择清醒慢诱导或快速顺序诱导

●诱导前吸纯氧3～5min，或深吸气5～8次。

●手术的务项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后开始麻醉诱导

●采用快速顺序诱导：静脉注射丙泊酚2～2.5mg/kg加1～1.5mg/kg琥珀胆碱或罗库溴胺1.0mg/kg。如果血流动力学不平稳，也可静脉注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～2mg/kg氯胺酮加1～1.5mg/kg琥珀碱或罗库溴胺1.0mg/kg。

●病人意识消失后，气管内插管

●当确认气管辖导管在气管辖内后方可开始手术。麻醉维持可采用50％的氧化亚氮复合0.5MAC吸入性麻醉剂，也可采用静吸复合麻醉维持。

●避免过度通气。

●胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加咪达唑仑及阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩。

●手术结束时，可用新斯的明等对非去极化肌松剂的残留阻滞作用进行拮抗，病人清醒后拔管。

4、高危妊娠产科麻醉及并发症的处理

1）前置胎盘和胎盘早剥

（1）麻醉前准备

①评估术前循环功能状态和贫血程度。

②术前检查：除血常规、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。

③警惕DIC和急性肾功能衰衰竭的发生，并予防治。

（2）麻醉选择

①如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞。

②凡母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，首选全身麻醉。

③如果胎儿情况较差要求尽快手术，也可选择全身麻醉。

（3）麻醉管理：

①全麻诱导注意事项同上。

②大出血产妇应开放两条以上静脉或行深静脉穿刺置入单腔或双腔导管，监测中心静脉压。记录尿量，预防急性肾功能衰竭，并做出对应处理。

③防治DIC：胎盘早剥易诱发DIC，围麻醉期应严密监测，积极预防处理。对怀疑有DIC倾向的产妇，在完善相关检查的同时，可预防性地给予小剂量肝素，并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等。

2）妊娠高血压综合征的麻醉

（1）妊娠高血压综合征可分类：①妊娠水肿；②妊娠高血压；③妊娠蛋白尿；④先兆子痫；⑤子痫。

（2）重度妊高征（包括先兆子痫和子痫）易并发心力衰竭、脑出血、胎盘早剥等严重并发症，其处理措施是行剖宫产迅速中止妊娠。

（3）麻醉选择：根据患者相关脏器受损的情况而定，综合考虑妊征的病理生理改变及母婴安全。

①对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续椎管内麻醉。

②对休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者，禁忌椎管内麻醉，考虑选择全身麻醉。

（4）麻醉管理：

①术前针对疾病的严重性、相关特征以及系统变化进行全面评估，完善相关检查。

②术前病人可能已采取限制食盐摄入和液体输入，且可能行利尿治疗，故麻醉前往往存在不同程度脱水、低钠血症和低血容量。

③病人术前已采用镇静解痉及降压治疗，应注意这些药物的副作用和对麻醉的影响。如硫酸镁在镇静解痉的同时，如果血药浓度过高，会产生呼吸抑制甚至心跳停止；利血平可使内源性儿茶酚胺消耗，低血压时对升压药不敏感等。

④有凝血功能异常的病人，禁忌实行硬膜外腔阻滞。

⑤麻醉力求平稳，减轻应激反应。术中维持血压在合理水平，充分供氧，抽搐发作时可用镁剂治疗，但应监测血镁浓度。

⑥重度先兆子痫或子痫时，术前、术中或术后容易发生心肾功能不全、肺水肿、脑出血、凝血障碍甚至DIC，麻醉科医师应密切关注病情，及时进行对症处理。胎儿娩出后随时准备抢救。

⑦围麻醉期加强监护，包括ECG、SpO₂、NIBP、CVP、尿量、血气分析，及时发现问题，及时处理。

3）羊水栓塞

（1）病理生理特点：过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、急性弥散性血管内凝血（DIC）等。

（2）临床表现：突然出现的呼吸困难、紫绀，迅速进入昏迷、休克、DIC。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等前期症状。

（3）诊断：主要根据典型的临床表现。迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查（包括X线片、DIC全套等），但不能等待检查结果再进行处理，失去抢救时机。

（4）抢救措施：

①抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松等；

②控制呼吸、充分给氧；

③解除肺动脉高压，可给予前列地尔（又称前列腺素E1）、氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明等；

④抗休克，包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管活性药物等；

⑤防治DIC，尽早使用小剂量肝素，并在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆等；

⑥预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适当使用利尿剂；

⑦产科及其他支持对症处理。

四、分娩镇痛

目前，椎管内阻滞是应用最为广泛、最为安全有效的分娩镇痛方法。在分娩镇痛开始前，应该做好处理并以症及抢救的准备：阿片类药物的并发症主要包括瘙痒、恶心、呼吸抑制等）的措施。椎管内阻滞的并症包括低血压、全身中毒反应及全脊麻醉等

1、椎管内阻滞的时机：椎管内麻醉的时机并不影响剖宫产率，只要产妇有需求，就可以开台进行椎管内阻滞。

2、椎管内阻滞的药物及浓度：目前局麻药多选择罗哌卡因或布比卡因，浓度在0.0625～0.125%，再复合一定剂量的阿片类药（如芬太尼1～2μg/ml或舒芬太尼0.15～1μg/ml）。罗哌卡因浓度超过或布比卡因的浓度超过0.125%将会引起明显的运动神经阻滞，增加器械分娩的发生率，不建议使用。

3、分娩镇痛的实施

（1）病人的准备

①建立有效的静脉通路，适当静脉补液

②复核病人的血小板以及凝血功能情况

③整个产程保证有专门的助产士

④心电监护并记录下基础生命体征，有条件状况下持续胎心监护

⑤保持子宫左旋，即使在平卧位也保持子旋（第一产程平面需求在T₁₀L₁之间，第十产程平而需求为S₂S₄）

（2）硬膜外阻滞

①L₂～₃或L₃～₄穿刺进针，穿刺成功后置入硬膜外导管3～5cm

②硬膜外给予试探量（1%利多卡因3～5ml），确定成功后接病人自控镇痛泵。

③首次剂量8～10ml，维持量5～6ml/h，追加量4～6ml，锁时15～3min,可根据病人情况增减。病人镇痛不足时可自己按PCA按钮，根据自已的需要给药。

④评估病人的疼痛程度，直至达到效果满意，如果20分钟之后仍不满意，则应该考虑其他因素，例如：产程进展程度

（3）联合蛛网膜下腔及硬膜外腔阻滞

①蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞（CSE）起效快、镇痛良好而且镇痛时间可任意延长。

②硬膜外腔穿刺成功后，用笔尖式针芯穿破硬膜，观察有脑脊液流出后推入少量局麻醉剂（阿片类复合少量局麻药）。

③拔出针芯后置入硬膜外导管备用，待蛛网膜下腔阻滞的时间已过、病人自感疼痛时，再从硬膜外腔持续输入低浓度的局麻药镇痛。

④蛛网膜下腔给药一般为阿片类结合小剂量的局麻药。阿片类一般选择15～25μg芬太尼或8～10μg舒芬太尼，舒芬太尼的镇痛强度为芬太尼的5～10倍，因此，镇痛时间要长于芬太尼。局麻药一般用1.5～2.5mg布比卡因或罗哌卡因。1.25mg布比卡因是一个较好的选择。

⑤瘙痒是CSE的最常见的并发症，常用的处理措施是静脉用5～10mg的地塞米松。

4、分娩镇痛不全及并发症的判断和处理

1）分娩镇痛不全的判断

（1）检测双侧的麻醉阻滞平面（感觉和动动）

（2）检查硬膜外导管和镇痛泵之间的连接，确定硬膜外导管的位置，保证镇痛泵处于工作状态

（3）询问病人是否使用过追加剂量

2）第一产程时阻滞平面低于T₁₀

（1）给予6～8ml药物（如0.0625～0.125%罗哌卡因或布比卡因），15min内检查麻醉平面：如果平面上升，但仍然低于T₁₀，可以考虑再次给予6～8ml药物

（2）考虑增大药物的持续剂量

3）两次推注剂量以后平面仍然低于T₁₀

（1）给予6ml浓度为0.25%布比卡因，15min后检查平面

（2）将芬太尼50～100ug用盐水稀释为6ml，以替代0.25%布比卡因

4）上述处理之后病人仍然感到持续不适

（1）硬膜外导管是否移位？（可以用1%利多卡因试探）

（2）增大持续输注量

（3）考虑重新进行硬膜外置管

5）第二产程时骶部阻滞不全

（1）病人行60～90度斜坡卧位，并给予6ml浓度为0.25%布比卡因

（2）如果上述措施仍然不能满足需求，芬太尼100ug用盐水箱包释为6ml硬膜外给药，注意不能用于胎作宫内窘迫的孕妇

6）低血压

（1）定义为收缩压低于100mmHg，或者下降幅度起过病人基础血压的20%

（2）如果母体已经左侧卧位，静脉给予5～15mg麻醉碱（子痫前期及其他高血压疾病患者慎用）；或静脉去氧肾上腺素40ug

（3）如果母体血压正常，但胎尽不稳定，静脉给予5mg麻黄碱（子痫前期及其他高血压疾病患者慎用）；或静脉去氧肾上腺素40ug，母体面罩给予100%纯氧，进一步加强子宫左旋，测量母体的感觉平面，加快静脉补液

5、椎管内阻滞对子宫收缩的影响

硬膜外腔给予局麻药（特别是首剂）后子宫收缩力会出现一定程度的下降，其下降的程度与局麻药的浓度、剂量以及给药的快慢都有一定关系。但椎管内阻滞所引起子宫收缩力减弱可以用催产素来纠正。

6、椎管内阻滞对分娩方式的影响

椎管内阻滞不影响分娩的第一、二产程，不影响自然分娩、器械助产以及剖宫产的发生率，对母婴无影响，是一项安全有效的分娩镇痛措施。

7、分娩镇痛的管理

麻醉科医师在分娩镇痛的管理中起着非常重要的作用，不仅保障母婴的安全，还要参与分娩的过程。

（1）积极预防椎管内阻滞可能出现的并发症（如低血压、全身毒性反应、全脊麻等），在心理、物资和技要上作好充分的准备。

（2）在保证产妇满意镇痛的前提下，使用最低浓度的局麻药（如罗派卡因等），尽量减少对分娩辅助肌肉的影响。

（3）加强对椎管内阻滞后子宫收缩的监测，积极使用催产素。催产素的使用能完全预防椎管内阻滞引起的子宫收缩力一过性的降低。

（4）积极的产程管理。