经鼻内镜EC耳脑胶修补脑脊液鼻漏

摘要:目的探讨脑脊液鼻漏的治疗方法。方法采用EC医用耳脑胶在鼻内镜下手术修补脑奋液鼻漏12例。结果12例脑脊液鼻漏患者均一次手术修补成功，术后随访6-18个月，无1例脑眷液鼻漏复发及颅内感染等并发症发生。结论在鼻内镜下采用EC医用耳脑胶手术修补脑脊液鼻漏有面部无瘢痕，微创，鼻功能影响小、并发症少等优点，并提高一次性手术修补成功率。

自PAPAY(1989年)报道应用鼻内镜修补脑脊液鼻漏以来，该项技术得以广泛开展，且术式已基本成熟，经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术已成为修补脑脊液鼻漏的首选方法。修补除了直接用鼻腔内中鼻甲、下鼻甲组织及粘膜和颞肌、颞筋膜、阔筋膜等鼻外肌肉、筋膜外，医用EC耳脑胶应用也相当普遍。EC耳脑胶是近年研制的一种新型特制生物胶，粘合力强，无毒副作用，已广泛用于耳、脑部手术。耳脑胶单纯或混合颞筋膜作为脑脊液鼻漏修补材料的临床床应用极大提高了手术修补的成功率。作者自2001年10月一2005年10月在鼻内镜下采用EC耳脑胶成功修补脑脊液鼻漏12例，均取得满意疗效。现报告如下:

1资料与方法

1.1临床资料

本组12例患者。男7例，女5例;年龄18-67岁，平均39岁。其中筛窦脑脊液漏4例，2例发生于筛顶，1例在筛板前中段，1例在筛窦内上壁;蝶窦脑脊液漏3例，2例在蝶窦口，1例在蝶筛顶后;额窦脑脊液漏5例，额窦后壁3例，额窦上壁2例。5例由于颅脑外伤后引起，1例由于垂体肿瘤切除后引发，2例由于蝶窦手术所致，4例为自发性。全部病人均进行鼻窦颅底CT检查，患者中漏口最小仅为小裂隙，最大至1.5*1.2cm不等。有2例伴有鼻中隔偏曲，2例伴有慢性鼻窦炎。症状均有不同程度流水样清涕，低头时加重，全部患者均收集漏出液进行葡萄糖定量测定，其含量在3.17-4.52mol/L范围之间，定性检查均为阳性。

1.2手术方法

额窦脑脊液鼻漏手术采用平卧位，筛窦及蝶窦脑脊液鼻漏手术采垫肩头后仰位。12例患者均采用全身麻醉，经口气管插管，鼻腔用含肾上腺素的1%丁卡因棉片行鼻腔豁膜收缩。取大腿肌肉、阔筋膜或颖肌、颗筋膜，肌肉捣碎制成肌浆，筋膜平铺于弯盘待干燥后备用。在70°鼻内镜直视下，将中鼻甲向外下骨折，鼻中隔向对侧推移，充分暴露筛顶及蝶筛隐窝，必要时切除部分中鼻甲，双极电凝止血，如因外伤后造成鼻腔粘连，应将粘连带切除，有2例鼻中隔偏曲严重者已行鼻中隔赫膜下矫正术，1例全组鼻窦炎已行开放术。按鼻顶前部、后部、中鼻道、蝶筛隐窝的顺序仔细观察，必要时压迫颈内静脉促使脑脊液外流，以追踪找到屡孔部位。筛窦脑脊液鼻漏首先咬除漏口周围气房至筛骨水平板，暴露部分硬脑膜，用耳科小刮匙轻轻搔刮漏口周围赫膜1.5-2.0mm处，使之成为一新鲜创面，便于耳胶粘合。同时静脉快速点滴20%甘露醇降低颅压减少脑脊溢出，将EC耳脑胶滴注在漏口周围，以捣碎的肌肉填塞漏口处，外压筋膜，在筋膜表面再次注人Ec耳脑胶，使其完全与周围组织粘合固定，外压明胶海绵，并将其压紧、固定至变硬，鼻腔填塞碘仿纱条，术后半坐位，低盐饮食，脱水降颅压及抗生素治疗，5一10d后抽取鼻内填塞纱条。蝶窦脑脊液鼻漏采用鼻中隔蝶窦入路蝶窦探查术，开放蝶窦前壁，咬除窦间隔，切除窦腔内粘膜，电凝止血，30°、70°鼻内镜直视下探查蝶窦漏口部位。骨质缺损处可用鼻中隔筛骨垂直板嵌人鞍底或蝶窦侧壁缺损处，将EC耳脑胶滴注漏口周围骨缺损处，用捣碎肌肉填塞，外压筋膜，于筋膜表面再次滴注EC耳脑胶，用明胶海绵压敷，脂肪组织填塞蝶窦腔固定，鼻中隔黏膜复位，缝合鼻小柱切口，双侧鼻腔填塞碘仿纱条，术后5一10d取出鼻填塞物。额窦脑脊液鼻漏为额窦开放性损伤患者，清除前壁粉碎性骨质后，70°鼻内镜下探查额窦漏口部位，同样在脑脊液漏口周围约2cm骨质处用小刮匙刮除周围茹膜，表面注人EC耳脑胶，取颖筋膜压在裂口表面，再次滴注EC耳脑胶外压明胶海绵，缝合皮肤伤口。

1.3术后处理

脑脊液鼻漏修补术后患者取半坐卧位，进低盐饮食，避免低头和用力摸鼻，限制饮水量，抗生素治疗。术后脑脊液压力较高者，可静滴20%甘露醇降颅压，或腰穿置管引流脑脊液降低颅压，以促进漏口愈合。5-10d根据患者情况取出鼻腔内填塞物。

2结果

12例患者均一次手术修补成功，痊愈出院，术后随访6一18个月，无1例脑脊液鼻漏复发，亦无颅内感染等并发症发生。

3讨论

脑脊液鼻漏以外伤性尤其是外伤致颅底骨折患者最为多见，鼻窦或颅底手术亦可致脑脊液鼻漏的发生，自发性者也不在少数。常规脑脊液鼻漏修补术有颅内法和颅外法，颅外法又分为鼻内法和鼻外法两种。颅内法适应用并有其他颅内病变者，其手术修补成功率不足60%。随着鼻内镜手术的发展，内镜下处理已经由普通鼻窦炎性疾病向鼻窦颅底区域以及鼻眼相关部位延伸。目前普遍认为可靠和安全的鼻腔内镜颅底手术的适应证主要有脑脊液鼻漏修补、侵人颅底的蝶筛窦囊肿、主要向鞍下生长的垂体瘤、视神经管骨折等。采用鼻内镜下手术修补脑脊液鼻漏目前在国内外已广泛开展，其中筛顶、筛板和蝶窦的脑脊液鼻漏为最佳手术适应证阴。EC耳脑胶系合成型高功能胶粘剂，可直接作用于不同组织，10S左右固化成膜，兼有良好的止血和粘合功能。利用EC胶在鼻内镜下可修补额、筛、蝶窦脑脊液鼻漏，漏口周围的砧膜、硬脑膜均应进行搔刮，使之成为一新鲜创面，以利于医用EC耳脑胶的粘合和使放置的移植物与漏口紧密贴附，耳脑胶起到粘合加固作用。如果使用两种以上材料修补洛层之间均应用粘合剂(耳脑胶)粘合。其优点有:可减轻患者开颅手术的痛苦，减少许多颅内并发症;应用EC耳脑胶可极大提高手术成功率;鼻内镜直视下手术可明确漏口部位及大小，不仅有助于诊断和治疗，同时对术后观察也是一种良好的手段，提高手术质量;鼻腔漏口充填物均采用鼻外组织充填(肌肉和筋膜)，可避免因利用鼻中隔、鼻甲黏膜充填造成鼻腔出血，溅污镜面，影响手术操作;明确漏口的部位至关重要，术中可见清亮液体流下，可用吸引器边吸引边追踪，直至见到脑脊液鼻漏的部位;局麻手术因患者疼痛、紧张影响手术操作，12例均采用全身麻醉，手术视野清晰，患者无痛感;合并有鼻窦炎或中隔偏曲者可同时进行鼻内镜下中隔矫正和鼻窦开放手术。鼻内镜下修补脑脊液鼻漏也有额窦暴露受限;单手操作，对鼻内镜手术技术要求高;手术常涉及颅内重要结构，特别是颈内动脉和海绵窦，一旦发生损伤，处理相当困难和紧急，患者有可能发生严重并发症和死亡的危险等局限性，但这些情况都不常见。经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术的关键是准确寻找漏口部位。总之，经鼻内镜修补脑脊液鼻漏已是目前修补脑脊液鼻漏的首选方法，尤其是耳脑胶等粘合剂的应用对局部移植填充物的粘合加固起着非常重要的作用，极大地提高了一次性手术修补的成功率。HECAZY等踪述报道的脑脊液鼻漏经鼻内镜修补术，第1次成功率为90%，第1次手术修补成功的占52%，作者采用EC耳脑胶修补12例全部一次修补成功。对于造成鼻漏的漏口部位大小与由此正确选用修补材料的依据还有待进一步的临床研究。