首例硬质气管镜联合电子支气管镜气管内肿瘤

6月24日我院呼吸内一科成功完成沧州地区首例硬质气管镜联合电子支气管镜气管内肿瘤切除术。填补我市在该领域空白，也标志着我院在呼吸介入治疗方面达到国内先进水平。

患者女性，65岁，2个月前出现咯血伴呼吸困难急诊就医，被诊断为“右肺腺癌右肺阻塞性肺不张、右侧胸腔积液”，行常规化疗，症状稍有好转。近1月患者自觉胸闷、憋气症状逐渐加重，一般日常的活动都不能耐受，只能在床上轻微活动，翻身气喘，甚至言语后气喘。遂急诊拨打96120入院并收住我科。入院后复查胸部CT（6.23）可见肿瘤较2月前明显进展，肿瘤组织已生长至主气道并导致气管下段近90%阻塞，右肺气管完全阻塞、肺不张，胸腔积液。

患者病情十分危重，随时都有窒息死亡的风险，患者本人和家属几近绝望，并做好了身后事的准备。每一个前来探视的亲人都只在一旁默默的擦拭着眼泪。老伴儿不做声响，儿子也只是一次次拉住孙宝华主任的手，含着泪说“救救我妈妈，请尽你们最大所能，无论什么结果我们都能接受！”。

孙宝华主任带领全科医生详细查看过患者后一起讨论并经家属同意，决定为患者尽早施行全麻硬质气管镜下气道内肿瘤切除治疗，以解除随时可能发生的窒息死亡危险。考虑到患者病情危重，手术风险大，特邀我院客座教授国内硬镜介入顶级专家北京煤炭总医院王洪武教授网上会诊，王教授详细分析患者病情后赞同手术决定并立即安排周云芝教授于次日清早亲临指导。同时在我院消化内镜室于永礼、王亮，麻醉科单士强、牛志强等主任及相关科室大力支持下，6月24日9：10患者被送进了手术室，纯氧吸入情况下，血氧饱和度仅有75%-80%。9：45麻醉师对患者成功实施全麻，邸庆国医师在周教授指导下用电子支气管镜引导顺利将硬质气管镜置入患者气管，经硬镜进行高频喷射通气。电子支气管镜深入观察，发现患者的气管已经被腔内肿物堵塞近90%（如图），右侧主气管完全阻塞，左侧主气管开口处轻度外压性狭窄，其余气道通畅。

用冷冻探头取出脱落的肿块，

迅速解除主气管梗阻后，患者血氧饱和度即刻上升至95%以上。支气管镜探查完全阻塞的右主支气管，发现肿瘤周围存在微小缝隙，经支气管镜插入冷冻探头，逐点冻切气管内生肿物，打通右主支气管，暴露远端各支气管口。肿瘤基底部用再氩气刀进行凝固处理，以减少出血。所有的操作在整个团队紧密配合下有条不紊的进行。

11：10手术结束，整个过程持续1.5小时。11：15患者苏醒拔除硬质气管镜。11：30患者安全返回呼吸监护室。患者麻醉清醒后立即感觉到呼吸畅通，术后4小时就能进食，睡觉也能随意躺卧，并下地自如活动。

患者高兴的合不拢嘴，兴奋的说“不知怎么就睡着了，醒来好像完全换了一个人。本来觉得自己活不长了，现在看再活十年也没问题！”。家属们脸上也都撤去满布的忧伤，笑逐颜开的说着“谢谢、谢谢！真的没想到！”表达着掩饰不住的喜悦。

6月24日复查胸部CT显示大气道通畅，右肺大部分复张（胸腔积液原因导致部右下肺部分复张不全）。

在现有的医疗条件下，无法治愈的恶性肿瘤的治疗原则已变成以改善生活质量和减轻痛苦为主，摈弃了过去机械地延长生命的做法。硬质气管镜的姑息治疗价值就在于此。它可重复操作，安全性高，痛苦小，能显著改善大气道恶性狭窄病人的临床症状，并使病人有尊严地度过生命的最后时光。

既往气道良性肿瘤的治疗首选外科手术治疗，但由于手术难度大、创伤重，术后肺功能受损严重，部分患者又由于某些原因不能耐受手术。近年来有文献报道可弯曲支气管镜下高频电刀、微波、激光等治疗气道良性肿瘤，取得了较好效果，但当肿瘤堵塞管腔明显，导致严重狭窄，患者会出现明显的呼吸困难，随时有窒息死亡风险，难以耐受局麻下支气管镜检查。这种情况，首次治疗多采用全麻下硬质气管镜联合电子支气管镜镜下介入治疗良性肿瘤，可以快速消除肿瘤，迅速缓解症状。

硬质气管镜（简称硬质镜）的应用已有100多年的历史，它能保持气道通畅，并且在操作端有侧孔与呼吸机相连，故硬质镜亦称“通气支气管镜”。

电视硬质镜的现代价值在于可作为介入通道允许软性支气管镜及其他器械进入气道内，大大拓宽了其应用范围。通常是以硬质镜作为通道并保障通气，如果肿瘤位于主气管内，可以用各种硬质器械均可操作；如果肿瘤位于支气管内，硬质镜则作为通道，联合电子支气管镜进行各种操作，既保证了气道通气，又在硬镜不能到达的部位通过电子支气管镜进行治疗。软硬镜联合治疗已成为气道内介入治疗的最佳方式。镜下治疗方法多种，如铲除法、夹取法、冻取法、电圈套器、氩气刀、局部注药、内支架等。

硬质气管镜检查术适用于：

（一）气道异物的处理

异物处理是硬镜的传统适应证。但在纤维支气管镜广泛应用的今天，医生们更倾向于应用不同的附件，如活检钳和篮状异物钳钳取异物。纤维支气管镜的优点在于可在局麻下进行操作，并可以处理更远端的异物。然而利用硬镜可以更快地处理异物，并保证气道通畅与呼吸支持，所以中央气道的巨大异物更推荐使用硬镜。

（二）气道阻塞

气管和支气管器质性狭窄多见于创伤后、某些感染性疾病等引起的肉芽组织增生等，缓解器质性狭窄是治疗的关键。在硬镜直视下应用高压球囊进行扩张，是治疗器质性狭窄的方法之一。

硬镜的另一个作用是作为放置气道支架的工具。在全身麻醉状态下，通过硬镜直视下放置支架是较为常用的方法，具有安全、定位准确、病人顺从性好等优点。

（三）气道大出血

大咯血的死亡原因通常是窒息，应用硬镜处理大咯血是一个极为有效的方法，尤其是在出血量较大的情况下。硬镜可保证有效的通气，允许应用内径较大的吸引管排出积血和清除血块；通过硬镜可对出血部位进行填塞治疗，并且可在直视下应用激光或电凝等技术止血；此外，纤支镜亦可通过硬镜进入较深的气道清除积血等。

（四）儿童气管镜检查

由于儿童难以配合纤支镜检查，因此全麻下进行硬镜操作仍是目前诊断和治疗儿童气道疾病的主要方式。目前已有专为儿童配置的硬镜系列，可进行气道检查、取异物和介入治疗等。

（五）以软质气管镜结合应用

硬质镜有时难以越过肿瘤狭窄端，勉强通过可能造成肿瘤脱落或气道损伤，软镜质地软、直径小可方便的弯曲和旋转，可安全地通过狭窄段气管以下了解远端气管的情况，较全面地了解肿瘤基底部及周围粘膜的情况，但单独检查时不能进行通气，并加重了气管的阻塞，尤其是阻塞超过85%的患者呼吸处于极度困难时，可能危及患者生命，将两者结合应硬质镜作为通道，并保证通气，用软镜通过狭窄段气管，对气管进行全面的检查和判断病变的可切除性，尤其对硬镜所不能达到的支气管部分，软镜检查更能发挥作用，可见，两种技术对于气管支气管病变都是十分重要的，联合应用可取长补短，充分发挥各自特长。

孙宝华、邸庆国与北京专家周云芝教授

总之，硬质气管镜技术可以为气道内良恶性狭窄、占位，气道异物、大咯血等治疗提供强有力的气道保证；迅速解除气道梗阻改善患者的严重呼吸困难，减少窒息猝死的风险，提高生活质量，并为后续治疗争取时间；与可弯曲支气管镜相结合可以实现在有效通气保证情况下对远端支气管病变进行可视精准治疗。

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