胆管癌介入治疗进展

The progression of intervention treatment for cholangiocarcinoma

谢峰

[关键词] 胆管癌；介入治疗

胆管癌仅有少数患者可以通过手术而获治愈，近年来我国胆管癌的发病率明显上升。胆管癌的主要临床表现为梗阻性黄疸，未经过治疗的胆管癌自出现临床症状起，平均存活时间约为6个月。Klatskin[1]早就指出：胆管癌大多数患者并非死于肿瘤的广泛转移，主要死因是由于长期胆道梗阻导致的肝肾功能进行性损害或胆道感染、肝脓肿等并发症。故控制肿瘤的生长、维持胆道通畅就成为了胆管癌姑息性治疗的关键。以保持胆管物理性通畅为目的的胆道介入治疗在胆管癌的治疗中起着重要作用。

1.术前胆道介入治疗

许多胆管癌患者就诊时多已出现明显的黄疸，部分患者因胆道梗阻时间较长、全身状况较差而难以耐受根治性切除等手术治疗。因此建议先胆管引流，减轻黄疸对肝、肾功能的损害，改善全身状况，防止根治切除术后发生急性肝肾功能衰竭。

术前胆道介入治疗主要有经内窥镜胆道置管引流和PTCD等方式，除治疗作用外，还可以进一步明确胆道肿瘤的部位、范围，为确定恰当的手术方案提供依据。

经内窥镜胆道置管主要有鼻胆管引流（ENBD）、胆道内置入塑料支架或金属支架（ERBD或EMBD）。ENBD具有以下优点①便于观察胆汁引流情况和胆管造影，②如有阻塞可及时冲洗，如发生胆道感染可以行胆汁培养，还可经此导管注入抗感染药物，③如拔除鼻胆管不需要再次行内镜检查。但可能胆汁大量流失，影响患者的水电解质平衡，且多有咽喉部不适，活动受限，影响休息等，对于肝硬化门静脉高压的患者因为鼻胆管有可能引起食管曲张静脉破裂出血。ERBD可保持胆汁引流的生理状况，无胆汁丢失的缺点，有利于患者迅速恢复，无咽喉不适、活动受限等，此外如在术前准备期间发现患者不宜手术，则无需再次行胆道置管引流，从而减少患者的痛苦及经济负担，然而ERBD无法直接观察到胆汁引流情况，易发生阻塞而需再次换管。如病变范围较广，需置入多根支架引流管，难度较高。EMBD多为不能手术的患者作姑息性引流，其置入后难以取出，价格比较昂贵。

在行经内窥镜胆道置管引流的同时可以用气囊或者探条扩张狭窄段。胆道用扩张气囊较短，适合狭窄段较短的患者，探条扩张器适应于近端狭窄和狭窄程度较重者。往往可同时行乳头括约肌切开（EST），以加强退黄效果及减少内镜检查术后胰腺炎等并发症。

术前经内窥镜胆道置管引流虽安全有效，但可引起不同程度的胆管及周围炎症、水肿，从而增加手术的难度。对于无法成功实施内窥镜胆道置管的患者可以行PTCD。目前有单位还开展了在MR或者CT引导下的三维PTCD。笔者主张在普通B超探头引导下行PTCD，对于3mm以上的胆管，操作成功率可达95％以上。对于能将导丝通过狭窄段的患者，也可将PTCD管沿导丝置入到十二指肠内。如果单根PTCD管只能引流局部肝脏的胆汁，也可以行多根PTCD管引流。但是对于有较多腹水或凝血机能不良的患者应慎行PTCD。对于不能区分良性、恶性狭窄的患者，可以行经皮肝穿刺胆道镜（PTCS）行活组织检查[2]。PTCS可在术前明确特殊类型的胆道肿瘤：分泌粘液的肝内胆管癌。对于肝门部胆管癌患者行经皮肝穿刺门静脉造影（PTP）可以在术前精确评估门静脉分叉部受侵犯的程度和范围[3]。行联合肝胆及门静脉切除术可以使部分门静脉受侵的晚期肝门部胆管癌患者生存时间明显延长。

2.术中置管经引流管的胆道介入治疗

2.1如术中发现肿瘤无法实施根治性切除时，可考虑行胆道置管，以起支撑引流作用，并可作为术后治疗的通道。

2.1.1 术后放疗 Fletcher曾报道用Ir192（铱192）丝插入进行腔内放疗。Ir192丝能提供以Ir192丝为中心，半径为0.5cm的放射区域。在此以外放射线迅速衰减，对周围器官损伤很小，推荐剂量为28～36Gy，每5-7天一次，共4次，每次剂量7～9 Gy。据报道能使局部癌性狭窄得到较长期的改善，明显延长生存时间，并且患者能较好地耐受。此外Co60（钴60）作为照射源进行放疗，也取得了较好的疗效。

2.1.2高频电切或微波治疗 对于以乳头型为主的胆管癌，可以用胆道镜经过引流管实施肿瘤高频电切或者微波凝固。

2.1.3局部注射治疗 用胆道镜经引流管实施无水酒精或者顺铂等化疗药物局部注射，能起到硬化与化疗的双重作用，但在注射时应注意避免胆漏的发生，此法对乳头型和结节型较适用。

2.1.4经引流管化疗 可以用生理盐水20ml＋丝裂霉素10mg引流管注入，每周1-2次，夹管2小时。据报道近期疗效与外科姑息治疗效果相仿，远期疗效优于单纯引流组。

2.2术中可以用镍－钛记忆合金支架行胆管内支撑引流术，此支架也可以对外照射起到靶向作用。也可应用包被卡铂的支架，直接对肿瘤组织发挥化疗作用，可以使支架处的肿瘤明显缩小，由于化疗效应是局部的全身副作用较小。