2016年心力衰竭指南及解读

2016年5月29日，由中国医师协会心力衰竭专业委员会、国家心血管病中心、北京力生心血管健康基金会联合主办的“心力衰竭国际学院”2016年第一期会议在北京顺利召开。会上，中国医学科学院阜外医院张宇辉教授对最新发布的《2016年ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》进行了详细的解读，并结合《2016年ACC/AHA/HFSA心力衰竭指南药物治疗部分更新》和《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》进行了要点分析。其中关于急性心力衰竭部分解读如下：

一、急性心衰的诊断及分类

对于急性心衰患者，应积极查找诱因。所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以帮助鉴别急性心衰和非心脏原因的急性呼吸困难（I，A）。界值为：BNP＞100pg/mL，NT-proBNP＞300 pg/mL，MR-proANP＞120 pg/mL。但需要鉴别非心脏原因引起的利钠肽水平的增高。而《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》则建议根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的临界值进行调整；合并房颤也有相应的界定。而且中国指南也另外推荐反应心肌损伤的肌钙蛋白（I类，A级）和反应心肌纤维化的ST2 (Ⅱa类，B级) 对急性心衰患者作进一步的危险分层。

指南重申了血流动力学的重要地位。根据患者临床状况，即是否存在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖），将急性心衰患者分为四类（见下图）。这一分类对于临床治疗有指导作用。

图1 急性心衰的临床分类

二、急性心衰的治疗目标

初期要改善症状、稳定血流动力学状况，长期目标为提高生活质量及生存率。新指南分三个阶段，各有不同的治疗目的：①急诊室阶段：稳定血流动力学，保证器官灌注，缓解症状，减少进一步的心肾损伤；②监护室阶段：针对病因及合并症给予规范的药物治疗，缩短住院治疗时间；③出院前后阶段：出院前尽早加用指南推荐的改善预后的药物，强调长期随访管理，提高生活质量，改善生存。

三、急性心衰的治疗流程和药物推荐

1. 治疗流程

根据临床状况分类，指南提供了两个流程。

图2 急性心脏衰竭患者的初始管理

图3 在急性心衰患者早期阶段根据临床情况处理流程

2. 药物治疗推荐

与2012ESC心衰指南不同的是，新指南推荐对于收缩压＞90mmHg（并且无症状性低血压）的急性心衰患者可考虑静脉使用血管扩张剂以改善症状，且在用药期间应频繁监测症状和血压（IIa，B）；对于高血压性急性心衰，静脉使用血管扩张剂应作为初始治疗，以改善症状、缓解充血（IIa，B）。2014年中国心力衰竭治疗指南中也建议收缩压≥90mmHg（并且无禁忌症）的急性心衰患者可考虑静脉使用血管扩张剂以改善症状（具体参见图4）。而2012ESC心衰指南推荐收缩压＞110 mmHg时可使用血管扩张剂。

图4 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》急性心衰处理流程

此外，新指南还对利尿剂、正性肌力药物、升压药、抗凝治疗、其他药物、肾脏替代治疗、急性心衰合并心源性休克的处理以及机械循环支持等做出了相应的推荐。

总 结

（1）对疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。

（2）需迅速识别合并的威胁生命的临床情况和/或易感因素[简写为CHAMP，包括急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome）、高血压急症（Hypertension emergency）、心律失常（Arrhythmia）、急性机械并发症（acute Mechanical cause）、急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism）]，并给予指南推荐的相应特异性治疗。

（3）在急性心衰的早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基于临床特征的评估，如是否存在充血和外周低灌注。谨记低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压。

解读：

1. 推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰，这种新流程主要基于疾病的临床可能性（信息采集自病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。

2. 推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF<40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%~49%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。

3. 推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀，在无症状的左室功能不全患者中应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生，延长寿命。

4. 推荐有症状的HFrEF患者终生应用改善预后的药物治疗，包括联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换为脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂。在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。

5. 对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器（ICD），以降低猝死风险和全因死亡率。不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机不改善预后。

6. 对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波群宽度≥130 ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度<130 ms是植入CRT的禁忌证。

7. 对疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。

8. 需迅速识别合并的威胁生命的临床情况和/或易感因素[简写为CHAMP，包括急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome）、高血压急症（Hypertension emergency）、心律失常（Arrhythmia）、急性机械并发症（acute Mechanical cause）、急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism）]，并给予指南推荐的相应特异性治疗。

9. 在急性心衰的早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基于临床特征的评估，如是否存在充血和外周低灌注。谨记低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压。

10. 推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。