了解一下肥胖

一、肥胖的定义

根据2011年《中国成人肥胖症防治专家共识》，中国成年人正常BMI为18.5～23.9 kg/m2、24～27.9 kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖；腰围≥90/85 cm（男/女）可判定为腹型肥胖（中心性肥胖）。因下文中会提到国外的指南和研究，因此也介绍下国际标准，BMI≥30kg/m2为肥胖，可进一步分级，30～34.9kg/m2为轻度肥胖，35～39.9kg/m2为中度肥胖，≥40kg/m2为重度肥胖。目前诊断肥胖是主要是通过BMI诊断的，这有一个很大的问题，比如肌肉多的人BMI高，但不是肥胖。而BMI正常的人，又可为肌肉少，脂肪多。因此，有学者把BMI正常，而有代谢综合征的人，归为正常体重代谢性肥胖（MONW）。

定义中透露了一个问题，哪里的脂肪最有杀伤力？答案是肚子。脂肪如主要分布于上腹部和皮下，即使BMI不高，也可以诊断为肥胖。中心性肥胖相对于外周性肥胖（脂肪分布于臀部），代谢综合征风险更高。因此，如果您有朋友主要胖在脸上，那就可以根据指南好好安慰他了。

1.肥胖的有利一面。有研究发现，肥胖的人群在某些疾病中（心衰、心梗、肺炎等）死亡率更低。然而，目前学界描述“肥胖的好”还是习惯遮遮掩掩，大多使用“肥胖悖论”这样的词汇。悖论在于，肥胖既明确是某些疾病的危险因素，但真正得病后又像是保护因素。

(1)、 肥胖与心衰

肥胖是心衰的危险因素，但在已发生心衰的患者中，肥胖反而与较低的死亡率相关。ARIC [1]研究中, 有1487名心衰患者，发现超重和肥胖的患者比BMI正常者心衰死亡率更低（超重0.72，95%CI 0.58-0.90；肥胖0.70，95%CI0.56-0.87）。但中度肥胖以上（国际标准，BMI>35 kg/m2）增加心衰死亡率。

(2)、肥胖与冠心病

肥胖明确增加冠心病风险。但在一项纳入3076例ST抬高的心肌梗死患者的研究[2]中，正常体重患者、消瘦患者（BMI<20kg/m2）、超重患者与肥胖患者院内死亡率分别为9.2%，4.4%，2.5%，1.8%，可以看出消瘦患者死亡率最高，而肥胖患者死亡率最低。

(3)、肥胖与肺炎

2014年一项meta分析[3]发现，肥胖增加肺炎风险（纳入13项队列研究共1536623例患者，RR=1.33，95%CI 1.04-1.71），但肥胖人群得肺炎后死亡率更低（纳入10项队列研究共1375482例患者，RR=0.83，95%CI 0.93-0.98）。

(4)、肥胖与老年人的死亡率

一项对5200名65岁以上老年人的随访研究[4]发现，BMI每增加1个标准差，死亡风险下降21%，且性别、年龄、疾病状态不影响上述相关性。

代谢健康的肥胖人群约占整个肥胖人群的30%[5]，相对于有代谢综合征的肥胖患者，有更低的糖尿病和心血管疾病的风险。然而，随着年龄的增加，MHO的比例会降低。而且，MHO的糖尿病和心血管疾病的风险仍然比正常体重的人群高。

2.肥胖不利的一面

关于肥胖的坏，2013年《美国成人超重与肥胖管理指南》[7]以及2011年《中国成人肥胖症专家共识》[8]中谈得很清楚。

与肥胖相关的疾病

作为医生，不能只数出常见的寥寥3-4个，要数出一套。2013年美国《成人超重与肥胖管理指南》指出，肥胖增加一系列疾病的死亡风险，包括：高血压、高脂血症、2型糖尿病、冠心病、卒中、胆囊疾病、骨关节炎 睡眠呼吸暂停及某些癌症。并且，BMI越高（I级推荐，B级证据），腰围越大（IIa级推荐，B级证据），冠心病、2型糖尿病风险及全因死亡率越高。

对于高血压来说，甚至还有肥胖相关性高血压（obesity-related hypertension）这样的诊断。2016年中国发布了《肥胖相关性高血压管理的中国专家共识》，提示肥胖是高血压的特殊病因，需要有别于其他高血压患者的特殊管理[8]。

3.减重多少能获益呢？

持续（1-4年）的减重3-5%（如80kg减到76kg），就可对甘油三酯、血糖、血压及糖尿病风险有所降低。更多的减重可以改善LDL-C、HDL-C，并减少降脂药、降糖药、降压药的使用。减重幅度越大，获益越大（I级推荐，A级证据）。重点是减够幅度，维持够时间，就能获益。

（1）减肥餐

热卡怎么算？ 每天摄入的热卡低于所需的500-700kcal或者总热卡的30%。

类型有哪些？ 美国指南中大概包括：低脂饮食（脂肪<30%，中强度证据），高蛋白饮食（蛋白25-30%，高强度证据），低碳水化合物饮食（碳水化合物<30g/d，低强度证据）。流行的吃肉减肥的方法，在美国指南中证据强度是高的。

（2）减肥药

不是所有的肥胖患者都需要吃药。

用药的指征是：BMI≥27 kg/m2且有至少一项体重相关合并症（如糖尿病、高血压），或者BMI≥30 kg/m2，可以选择服药。

市场上减肥药产品很多，其实大多是保健药。美国FDA目前批准5种用于减肥的药物，包括奥利司他、氯卡色林、芬特明/托吡酯、环丙甲羟二羟吗啡酮/安非他酮、利拉鲁肽。

目前，奥利司他作为胰脂肪酶抑制剂，是证据最多，适合长期服用的减肥药。美国的指南推荐，在生活方式干预的基础上，合用减肥药奥利司他可以进一步降低体重、空腹血糖、HbA1C、血压和LDL-C（高强度证据）。

（3）减肥手术

无论是美国的指南还是中国的指南，都将某些肥胖患者的治疗提升到需要做手术的地步。

手术类型包括4种：腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路术；腹腔镜胃袖状切除术；胆胰分流并十二指肠转位术；腹腔镜胃可调节绑带术。不知“标哥”做的是哪一款。

那么，哪些患者适合/建议手术：

美国的指南提出：BMI大于40 kg/m2，或者BMI>35 kg/m2，有减肥意愿但饮食、生活方式、（有/无）药物等干预后体重下降不满意的肥胖患者，可考虑手术（IIa推荐，A级证据），手术后可改善血脂、血糖、血压及降低2型糖尿病的发生率。甚至，还能治疗糖尿病，2014年中国发布了《肥胖和2型糖尿病外科治疗指南》[9]，指出当肥胖合并2型糖尿病时，外科手术是治疗糖尿病的重要方法，推荐BMI≥32.5kg/m2，仍有一定的胰岛素分泌功能的糖尿病患者，可积极外科手术。

结语

肥胖是医生需要关注的一类人群。体重不但与一系列的疾病相关，还影响着总死亡率。总之，要控制在一定范围，体重不能过于高也不能过于低。