瘢痕

一、瘢痕的形成机制

瘢痕是个体组织创伤修复后的必然产物，其形成机理尚不清楚，目前认为病理性瘢痕是一种创伤后组织纤维异常增生性疾病，是多种原因引起的成纤维细胞异常增殖，胶原大量形成，导致细胞外基质（JKL）中胶原过度沉积所致。

如下图1所示，创伤愈合过程，在各种细胞因子的参与下，成纤维细胞增殖、胶原合成，沉积，最终瘢痕形成，创面愈合，因此更好的了解瘢痕形成的过程，可以更好的预防和治疗瘢痕。

图1：瘢痕的形成过程

如下图2所示，瘢痕的形成原因是多方面的，人种、年龄、部位、切口的张力及创面的深度都会影响瘢痕的形成。有色人种易瘢痕形成，胸骨前、上背部和上臂、耳垂等是瘢痕疙瘩好发部位，伤口张力大、感染等易致瘢痕增生。

图2：瘢痕的形成原因

二、瘢痕的分类

瘢痕可以从形态学和组织学分类，组织学分为表浅性瘢痕、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩；形态学分为线性瘢痕、蹼状瘢痕、凹陷性瘢痕、桥状瘢痕。如图3所示各种组织学分类的瘢痕形态特征。

图3：各种组织学分类的瘢痕形态特征

三、瘢痕治疗

（一）瘢痕治疗原则

在瘢痕的治疗过程中，早期的预防胜于后期的治疗，应尽量消除引起病理性瘢痕形成的各种因素，尽早促进伤口的一期愈合，如需治疗，应待瘢痕组织完全成熟后进行，但在某些特殊部位如关节部位的瘢痕挛缩、瘢痕所致的睑外翻畸形、双手的功能畸形等应尽早修复。

（二）各种瘢痕治疗的适应证

表浅性瘢痕损伤一般累及表皮或真皮浅层，局部平坦、柔软，表面粗糙有时有色素改变或边界不清楚，不需治疗。

萎缩性瘢痕损伤达皮肤全层及皮下脂肪组织，瘢痕硬、平坦或稍高于皮肤，与深部粘连，色红，易破溃（恶变），常需手术治疗。

增生性瘢痕损伤达真皮深层，局部高出皮肤，局部增厚发硬，色红自觉瘙痒，常需手术治疗。

瘢痕疙瘩个体差异大，瘢痕硬、高于皮肤、超出原损伤部位呈持续生长（像蟹足样向周围浸润生长），局部瘙痒，需综合治疗。

（三）瘢痕的治疗方法

瘢痕的治疗方法有手术治疗、非手术治疗以及综合治疗等。

1.手术治疗

在临床工作中，瘢痕的手术治疗常用一下几种方法：Z改形、五瓣成形、切除植皮、扩张器的应用、局部皮瓣转移、游离皮瓣和磨削等。

如图4所示，Z改形及四瓣法、五瓣法常用于腋窝、虎口的蹼状瘢痕，瘢痕及周围皮肤松动性好，可以通过动员周围的皮肤来达到修复的目的。

图4：Z改形、四瓣、五瓣成形

对于一些较大的瘢痕，常需切除后植皮修复，如图5所示，其缺点是供区亦遗留瘢痕，皮片色泽、质地与周围组织差别较大。

图5：手术切除+植皮

扩张器的应用（如图6）避免了植皮所致的供区瘢痕，通过持续的扩张正常皮肤，可以提供瘢痕周围多量的皮肤组织来覆盖瘢痕切除后的创面，但扩展器需两期手术，且有扩张器手术的各种并发症，如血肿、感染、扩张器外露等。

图6：扩张器植入

对于某些特殊部位的瘢痕切除后创面，可以应用局部皮瓣修复，如图7为阴阜部瘢痕切换后为腹壁导状皮瓣覆盖。

图7：局部皮瓣转移修复

对于瘢痕疙瘩，手术治疗应非常慎重，必须辅以其他治疗，否则复发率高，图8中所示为耳垂瘢痕疙瘩切除辅以两次放疗，效果满意。

图8：瘢痕疙瘩切除+放疗

2.非手术治疗

瘢痕的非手术治疗方法亦很多，有加压治疗、硅凝胶治疗、放射治疗、激光治疗、药物治疗、冷冻治疗、A-型肉毒素治疗等。

加压应该是最有效的预防和治疗早期瘢痕的方法，其在70年代较为流行。创面愈合后即开始应用；压力保持在不影响肢体远端血运和患者可耐受的程度以内，通常压力控制在3.3～4.0kPa（25～30mmHg）；每天加压，一般连续加压3～6个月，每天加压解除时间＜30min。终止压迫的标准为瘢痕变平，色泽变浅、变白。

在加压治疗的过程中应注意瘢痕表面皮肤是否有水疱及创面，如有皮损，应在治愈后再实施压迫治疗；治疗时需内衬海绵、棉垫，特别要注意凹陷部位，以免造成磨损或压力不均匀；关节部位固定的同时还应注意功能锻炼；治疗过程中应维持足够压力，及时进行调整。

从预防与治疗的角度看，硅胶膜开始应用的最佳时机为伤口愈合后半个月左右，而在伤后半年内使用效果最佳。但只要病变区仍处于活动期，贴用硅胶膜仍然有效。使用硅胶膜时要求严密与病损面贴附，每天贴附时间越长越好，连续治疗至少2～3个月以上才可产生疗效。

放疗常用于瘢痕疙瘩或小范围的肥厚性瘢痕手术切除后的辅助治疗，据报道，疗效达65～99%。其原理是抑制成纤维细胞的分裂、增殖和胶原合成。临床上常用X线和β射线，X线在穿透组织后其能量是递减的，且穿透较深；而β射线有一个高峰平顶后能量锐减，仅作用于瘢痕组织，因此应首选β射线。治疗时机在术后1周内开始进行，最好是术后即开始，常见的不良反应有红斑、水疱、萎缩、角化过度、色素改变、毛细血管扩张等。

二氧化碳激光和脉冲染料激光被用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，适用于面积在20cm2以下较局限的瘢痕，若瘢痕面积过大，则创面中央难以完全上皮化，治疗后瘢痕易复发。与其他方法相比，没有明显优势，且复发率可达到约50%。激光束能封闭0.5mm的小血管和神经末梢，引起周围组织微小的坏死。

药物治疗瘢痕的各种药物主要有激素、钙离子通道阻断剂（CCB）、抗增殖剂、干扰素、维生素A酸类、免疫制剂。激素是目前临床工作中主要的一种治疗药物，其通过影响基因转录，下调成纤维细胞以及抑制细胞外基质产生作用，其中类固醇可以防止瘢痕过度增生，抑制搔痒和瘢痕挛缩。皮质激素类临床上常用制剂是去炎松，又名曲安奈德，原理是通过使成纤维细胞（FB）的mRNA下调，阻止FB增殖，并抑制FB的胶原合成与其它细胞外基质产生，同时可减轻炎症反应。去炎松A每次用量以10～40mg/ml为宜，分多点注入瘢痕组织内，每周一次，4～8周为一疗程，只适用于小范围处于增生期的病理性瘢痕，特别适用于瘢痕疙瘩，大面积的病变不宜采用。副作用包括局部皮肤萎缩，皮肤色素减退或脱色，毛细血管扩张，乃至皮肤坏死、溃疡形成等；全身反应可能出现高血压，骨质疏松，消化道溃疡等。