滚吧，结石君！-肾输尿管结石的个性化微创碎石取石方案选择

泌尿系结石的个性化微创碎石取石方案的选择

杨欢 华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科

尿石症是泌尿外科最常见疾病之一 ，涵盖肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石

临床特点以腰痛伴血尿（肉眼血尿或尿常规检查显微镜下血尿）为主

全球尿石患病率1-15%，5年结石复发率25%，10年复发率50%

绝大部分尿石症都可以通过化石、排石、溶石、碎石、取石得以治疗、解除尿路梗阻、保护肾脏功能。

上尿路结石复杂多变，结石成分、形态、大小、部位各不相同，肾脏有无畸形、结石与周围有无粘连、远端尿道是否梗阻、肾盂肾盏有无积水以及患者的全身状况，都是需要关注的因素。因此，结石治疗方法的选择要依人而定：基于患者结石位置、大小、症状和身体状况（高血压、冠心病等心血管病、肺气肿肺功能不全、服用抗凝药凝血功能不全、糖尿病、肾功能不全、动脉瘤等）综合考虑为病人选择最合适的方案。

8个国家重点学科（泌尿外科、麻醉科、心血管内科、呼吸内科、血液内科等）、30个国家临床重点专科等多学科专家保障病人安全康复。

从体外冲击波碎石ESWL、输尿管硬镜碎石URL、输尿管软镜下钬激光碎石套石RIRS、迷你通道经皮肾镜mini PCNL大功率钬激光碎石取石、腹腔镜输尿管切开取石LUL等主动碎石、取石加药物排石治疗MET、体外物理振动排石EPVL等被动化石、溶石、排石的综合治疗。此外24小时尿路成石高危因素代谢分析联合红外光谱结石成分分析结果指导复发的尿石患者预防结石，防治一体的完整诊治防体系。

体外冲击波碎石ESWL中心配有德国进口的Dornier体外冲击波碎石机，可半椭圆体发射或反射的冲击波集中于第二焦点处，再依靠不同定位方式使之与结石重合，击碎结石。

适应症：肾、输尿管上段等位置最大径1.5cm以下结石，体外碎石后配合物理振动排石EPVL床可促进结石排出，尤其适合肾下盏结石、不能自行倒立的人群。

优势：门诊非侵入性治疗、损伤小、痛苦少、费用低、无需麻醉

禁忌：严重肥胖或骨骼畸形(影响能量聚焦）、妊娠、尿路感染、结石以下输尿管怀疑有狭窄、息肉、迂曲等梗阻、动脉瘤距结石5cm以内、凝血功能障碍（阿司匹林、华法林、利伐沙班等）；安装心脏起搏器者需要专科医师调节参数后才能ESWL

结石质地

正常输尿管 输尿管迂曲 输尿管息肉狭窄

ESWL缺点：犹如隔山打牛，碎石效果不确定，受结石质地（碎石前可根据泌尿系螺旋CT薄层平扫三维重建确定结石CT值评估硬度》1000HU效果差）、成分（既往结石成分分析一水草酸钙、磷酸钙及胱氨酸结石等质地硬结石）影响：质硬结石难以击碎，藕断丝连的结石碎石后排石效果不佳，而短期内反复多次、高能量的冲击波碎石，可能造成肾功能不可逆性损伤；较大肾、输尿管结石体外碎石后大量结石碎片同时进入输尿管容易形成“石街”，造成梗阻积水，有时继发感染，需急诊入院手术解除梗阻。排石过程中可出现肾绞痛，少数病人可出现肾周围血肿。

腔内泌尿外科中心配有德国Wolf输尿管硬镜、德国STORZ纤维软镜、日本olympus电子输尿管软镜和一次性组合式输尿管软镜等。

输尿管镜（URL）适用于体外冲击波碎石失败或不适宜行体外冲击波碎石或保守治疗失败的输尿管中下段结石，一般采用全麻、截石位（见上图）。过度肥胖患者的第一选择。

优势：碎石效果明确，激光碎石不受结石质地、成分的影响、全程在监视器直视下输尿管镜经尿道、膀胱插入输尿管，用激光光纤将结石粉碎；较体外冲击波碎石效果更确切，而且身体表面没有“刀口”，甚至被称为“无创手术”

局限：输尿管上段的结石离肾脏近，在碎石过程中极易向头侧漂回积水肾脏内 ，输尿管硬镜够不到肾结石（解决预案：如肾积水小于3cm可术中即刻换输尿管软镜下钬激光碎石；肾积水超过3cm建议翻身改俯卧位行超迷你经皮肾镜取石）

预案：为防止中上段结石在输尿管硬镜碎石过程中结石向头侧漂回肾脏，Innovex输尿管管路封堵器或Cook拦石网可置于结石上方阻止输尿管镜碎石过程中结石回退肾脏。

输尿管软镜下激光碎石套石（RIRS）是治疗肾、输尿管上段2.5cm以下结石（积水需小于3cm）最好的“无创”无疤痕的经自然腔道手术（顺势而为）。一般采用全麻、截石位（见上图）。缘于镜体末端可弯曲的头部和柔软的体部，输尿管软镜可以经尿道、膀胱、输尿管进入肾脏后通过头部变换方向寻找定位结石，用激光光纤击碎肾脏内的结石，用套石篮取出。

优势：碎石效果不受结石成分、质地影响，利用人体自然通道，损伤极小、患者恢复快，一般术后3天内出院 ；

局限：输尿管软镜由于远端弯曲需要、所用激光光纤较细软、承载的激光能量小，碎石的效率没有经皮肾镜所用粗光纤高，所以不适合2.5厘米以上的大结石（术中所需麻醉时间很长、术后排石时间比小结石长）。建议2cm以上肾结石需提前预置双J管1-2周。

自2014年开展输尿管软镜下激光碎石联合套石篮以来已开展数百例各种肾输尿管结石，多次应邀在湖北、广西的学术年会和广东、安徽、河南、江西等地医院演示输尿管软镜碎石套石，并通过授课、手把手带教方式指导中华医学会县级医院尿石医师数十人。

URL和RIRS的禁忌症：未控制的尿路感染、不能耐受麻醉

微通道经皮肾镜mini PCNL治疗适用于超过2厘米以上的输尿管上段结石或肾结石（类似破门而入取石）。一般全麻或椎旁阻滞麻（术中患者清醒术后即刻下床），取俯卧位，通过经皮肤的肾脏穿刺，建立一个人工通道，将肾镜置入肾脏内寻找结石，在监视器摄像头直视下利用激光光纤或超声弹道探杆击碎结石，并从通道中取出碎石。术后放置肾造瘘管引流尿液。

优势：碎石不受结石成分质地影响，取石效果立竿见影，是各种取石手术中即刻结石取净率最高的方法；比开放或腹腔镜取石手术创伤小、痛苦小，效果很明确

禁忌症：凝血功能障碍、未能控制的尿路感染

局限性：肾脏有轻微损伤（5-8mm直径取石通道，不过结石太大，体外碎石和软镜碎石无效或失败情况下的唯一微创治疗选择），有大出血、尿源性脓毒血症风险，对医院麻醉科、放射介入科（大出血时急诊介入栓塞止血救治）、重症监护室（尿源性脓毒血症的救治）要求较高。

对手术医生要求有较高的介入超声定位经验保证肾脏精准穿刺及经皮肾通道建立，需要大宗病例和丰富的临床经验。常规开展完全椎旁阻滞麻醉、免X线辐射、单一俯卧体位、免插管制作人工肾积水、超声辅助完全可视化下精准肾脏穿刺并利用迷你经皮肾镜、智能监控负压吸引清石排石系统治疗各种类型肾结石，创伤小恢复快，手术当天进食水，术后第二天可下床复查平片，恢复快出院早。已在德国泌尿外科杂志Urologia internationalis和英国BMC urology上发表相关临床经验，并参编权威尿石权威著作《Urolithiasis: Basic Science and Clinical Practice》《泌尿系结石（第二版）》编写。应邀在清华大学泌尿系结石论坛、复旦大学泌尿结石基础与临床进展学习班、世界腔内泌尿外科学会“腔内泌尿外科的挑战”国际年会、国际泌尿协会做报告介绍同济经皮肾镜精准穿刺经验。

腹腔镜作为传统开放手术的一种微创替代方法，侧卧位全麻下经过腰部3 个1 厘米左右的小切口，就能完成输尿管切开取石的操作，比开放手术创伤小，有了腔内碎石技术后很少采用。尤其适用于合并肾盂输尿管狭窄畸形的结石。已于2017年在Medicine上撰文发表介绍腹腔镜切开取石经验。

体外物理振动排石机利用振动波的离心振动原理，游离、驱动结石排出体外

适应症①小于6mm的泌尿系结石（包括体检发现的无症状结石）；②ESWL治疗后的排石治疗；③各种腔镜微创治疗后的残石；④结石所致的急性肾绞痛

纯物理疗法，脏器无损伤，具有排石迅速、高效，安全可靠的特点，每次治疗仅需6-12分钟，肾、输尿管结石等碎石后残余结石通常两至三次即可排出体外，缩短了排石期，减少了镇痛药用量。

参考文献

1. Yang H.Multi-tract percutaneous nephrolithotomy combined with EMS lithotripsy for bilateral complex renal stones: our experience.BMC Urol. 2017 28;17(15).(Corresponding author)

2.Yang Huan,et al.Usage of multilevel paravertebral block as the main anesthesia for mini-invasive PCNL: retrospective review of 45 cases with large stones.Uro Int,2017 Oct;99(3):326-330

3.Yang Huan,et al.The application of a novel integrated Rigid and Flexible Nephroscope in percutaneous nephrolithotomy for Renal staghorn stones.BMC Urology,2017 Aug 24:17（67）

4.Yang Huan,et al.Urgent laparoscopic ureterolithotomy for proximal ureter stones accompanied with obstructive pyelonephritis: Is it safe and effective without preoperative drainage?Medicine,2017;96 (45): e8657

5.参编《Urolithiasis: Basic Science and Clinical Practice》

6.参编《泌尿系结石（第二版）》

7.谢凯，杨为民，杨欢等。X线定位体外冲击波碎石术23年15019例疗效观察，中华泌尿外科杂志，2012,8：581-583

科研经费：

1.口服草酸降解酶/二氧化硅复合纳米胶囊治疗高草酸尿症的研究，81500534，20.4万，国家自然科学基金青年项目，负责人

2.利用宏基因组学技术分析特发性高草酸尿症大鼠肠道微生物群的实验研究，20130142120072，4万元，教育部高校博士点科研基金（新教师类），负责人

3.雄激素在草酸钙结石形成中作用机制研究，5万元，湖北省自然科学基金面上项目，负责人

5.重组草酸脱羧酶和草酸氧化酶治疗高草酸尿的实验研究，81270788，65万元，国家自然科学基金面上项目，排名第二 ，结题

6.泌尿系结石成分类型与肠道微生物群宏基因组关联性研究, 81470935, 73万， 国家自然科学基金面上项目，排名第二 ，结题

7.利用宏基因组学技术探讨特发性草酸钙结石患者肠道菌群与结石形成危险因素的相关性研究，70万元，国家自然科学基金面上项目，排名第二

8.维生素D3通过VDR-miR-125b-Slc26a6通路促进肾脏草酸钙结石形成的机制研究，58万，国家自然科学基金面上项目，排名第三

9.表达草酸代谢酶基因的乳酸杆菌构建及治疗高草酸尿症的实验研究，国家自然科学基金面上项目，排名第四