精索静脉曲张，一定要手术吗？

小李结婚有2年多，一直都没有小孩，家人的催促去医院检查，检查结果出来，发现有左侧精索静脉曲张，精子质量还算达标，医生建议他手术治疗精索静脉曲张；但他去其他医院，医生建议他暂时不用手术治疗，可以考虑药物治疗提高精子质量。对这样的情况，小李感到困惑，今天特地赶来门诊就诊，看如何处理。

医生，帮我看看这些在其他医院的检查结果，我目前的情况如何？需要如何治疗？

从你的检查结果来看，精子质量刚刚达标、睾丸大小正常、性激素检查正常，就是B超检查出左侧精索静脉曲张；从我刚刚体查看是Ⅱ度曲张。按照我们国内的指南的建议，你可以暂时不需要手术治疗，可以考虑药物提高精子质量，评估你老婆的生育能力，你老婆能够怀孕就是效果。同时需要每3个月检测精液质量，如质量一直下降，则建议手术治疗；暂时可用阴囊托内裤缓解静脉曲张对睾丸的影响。

哦，医生你这么说，我就明白了。

精索静脉曲张与不育

精索静脉曲张就是指在男性患者阴囊内可摸到一团条索状的东西，像“蚯蚓样”的东西，一般要通过B超检查才能发现，普通体检外观无法看到，但有时候可以用手能摸到，比较严重的直接就在阴囊表面上看到有蚯蚓状迂曲静脉团块。精索静脉曲张是一种男性常见病，一般男性人群的发病率可达15％左右，男性不育患者中可达40％左右，据统计，1000例不育男性中，患有精索静脉曲张的比例高达39％。目前精索静脉曲张导致不育的确切机制仍未完全阐明，对于精索静脉曲张与男性不育的关系，可能与以下因素有关系：(1)阴囊温度升高，精索静脉曲张后，由于精索静脉内血流郁滞，可引起阴囊内温度升高，平均高于正常0.5~1℃，影响精子生成；(2)营养障碍，由于静脉血流受阻，睾丸、附睾的血液循环受到影响，其所需的营养和氧气供应缺乏，影响精子产生；(3)睾丸内分泌功能障碍，由于阴囊内局部温度升高、睾丸的供血和供氧不足，必然影响了睾丸曲细精管内间质细胞的内分泌功能（雄激素的产生减少），从而干扰了精子发生；(4)毒素作用，由于精索静脉与睾丸静脉之间有丰富的侧支循环，当发生精索静脉曲张后，引起血液逆流，可将左肾上腺及左肾静脉血中携带的高浓度的毒性代谢产物，如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等，在未解毒前即流入双侧睾丸，使精子生成受影响，造成不同程度的精子数量少、形态异常、活力差等；(5)氧自由基的破坏作用，研究表明，当发生精索静脉曲张时，睾丸组织内氧自由基增加，脂质过氧化作用加重，损伤精子膜，从而影响精子的发生及精子功能。

不过，精索静脉曲张与男性不育的关系并非绝对，很多患有精索静脉曲张的人，其精液质量不一定差，同时，精索静脉曲张程度跟精子质量也不成正比。所以不能单纯认为有精索静脉曲张就一定会引起男性不育，这需要总体来判断，主要是看睾丸体积、精液质量和性激素状态综合判断。如果没有可靠的检查结果证实不育就是精索静脉曲张这一原因造成的话，是否需要手术治疗，需要慎重考虑。小李的各项检测结果还可以，所以建议可以暂不手术治疗，定期复查精子质量。

精索静脉曲张治疗

精索静脉曲张的治疗需根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等情况区别对待。一般来说，如果男性有阴囊坠胀感、隐痛、胀痛等症状，且严重影响日常工作与生活，当排除其他常见的原因(如附睾炎、鞘膜积液等)，确定是精索静脉曲张所致，应尽早手术治疗，但需要排除一些继发性的精索静脉曲张，因腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等压迫精索内静脉而引起。对于男性不育症的患者，症状不明显，B超检查发现精索静脉曲张的，该如何处理呢? 建议先检查一下精液，若精液质量尚可，先尝试药物治疗，在医生指导下服用一些促进精子生成及提高精子活力的药物。在服药期间，若女方成功怀孕，则不用处理精索静脉曲张；若女方一直未怀孕，而男方精液质量有所改善，则继续服药观察；如果服药期间，每个月复查精子质量没有好转，则建议手术治疗。对于那些患有精索静脉曲张且有精液质量异常者的男性不育患者，精索静脉曲张也未必就是不生育的唯一原因或主要原因，患者可能同时合并其他疾病或异常而影响了生育能力。只有那些未发现其他的明显异常，而精液质量和精索静脉曲张的恶化程度相伴地进行性加重者，才高度怀疑是精索静脉曲张影响了男性的生育能力，此时的积极干预才更可能获得较满意的疗效。所以，不育伴有精索静脉曲张者，在下列情况下需要考虑接受手术治疗：精索静脉曲张的患侧睾丸与对侧睾丸相比明显变小、质地变软；精液质量异常，尤其是在定期（每2～3个月）连续多次检查出现精液质量每况愈下的情况。

精索静脉曲张术1~2年后的精液改善率为60％~70％，怀孕率为30％~40％，通常在术后半年左右女方怀孕。由此可见，手术一般能改善生育条件，不会影响生育。但需要指出的是，精索静脉曲张手术只是整个不育症治疗的一部分，术后还要定期复查，病人最好每3个月检验一下精液质量了解精液质量变化的情况，睾丸B超了解精索静脉曲张恢复情况，必要时，还可用一些辅助药物治疗，以提高怀孕机率。还有一点需要强调，规律生活，饮食均衡，戒烟、酒等，对提高怀孕成功率，有着重要的作用。但是，部分经过手术治疗的精索静脉曲张者，在经历了若干年以后，仍然没有子女，其可能原因是：手术时机选择过晚，毕竟精索静脉曲张属于一种进行性加重的疾病，并可造成睾丸难以恢复的损害；同时存在其他影响生育的因素没有去除；妻子有影响生育的因素；建议这部分患者可行试管婴儿。

所以对精索静脉曲张合并不育患者选择手术治疗前一定要进行全面的生育能力评估，为后续的选择药物配合治疗奠定基础；对配偶同时进行检查治疗，以免在手术康复后，即使男人的生育能力已经在逐渐改善并恢复正常，但存在女方因素影响怀孕；对于那些情况比较严重者，例如睾丸明显萎缩、精子数量特别稀少（甚至偶见精子）者，可能选择试管婴儿；对于精液质量正常的不育患者，可以选择药物治疗，定期（3个月）复查精液质量，了解精液质量的变化，根据情况作出选择。

精索静脉曲张的治疗，需要综合评估及考虑，不一定都需要手术治疗。

(原文已发表在《人之初》)