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王继勇 三甲
王继勇 副主任医师
广州中医药大学第一附属医院 心胸血管外科/心外科

今天是世界肺癌日,肺癌与您有关吗?

今天是世界肺癌关注日。有的朋友说,肺癌关我什么事?是真的不关我们的事吗?中国现在每年新发肺癌达到80万人,死亡70万人,预计到2025年每年新发的肺癌,达到100万人,死亡可能超过80万人,平均三十秒就有一个人死于肺癌,您还觉得肺癌与您无关吗?最近的一个病友,工作非常的努力,做生意做得很好,不抽烟不喝酒,但是压力很大,最近五十多岁,快到了功成身就的时候,总是会觉得胸闷,有时喘不过气来,拖了几个月也没有去看,结果一检查有血性胸水,就怀疑是肺癌晚期,跑了多个地方没有确诊,来到我科住院,我科采用床边软式胸腔镜技术确诊他是晚期肺腺癌,让他非常的震惊。有人会说:看,不抽烟不是也得肺癌吗?我们的伟人,毛泽东,邓小平抽了一辈子烟,也没有得肺癌。确实是这样,在临床中经常有病人问我,我抽烟那么多年也没得肺癌。我的朋友不抽烟,也得了肺癌。也有病人跟我抱怨说,我不抽烟也得肺癌,别人抽烟却不得肺癌,老天为什么对我这么不公平?这就是肺癌的可怕之处,因为肺癌早期完全是没有症状的,所以往往一旦因为不舒服去检查都是肺癌的晚期,现在的现状是80%的肺癌一发现就是晚期,那意味着平均的寿命可能经过治疗只有十个月,而平均的花费要超过11万,但是早期的肺癌经过积极的手术治疗,平均的寿命,有92%可以有十年以上,花费也是几万块,所以早期和晚期的差距是巨大的,那么为什么会得肺癌?如何能发现早期肺癌呢?又具体怎么做呢?下面为您详细说说!广州中医药大学第一附属医院心胸血管外科/心外科王继勇

肺癌的病因

说到了肺癌的可怕,大家肯定想知道为什么会得肺癌肺癌的病因应该说尚不十分明确,我们知道这些疾病可能跟哪些因素有关系,但是具体到一个病人身上还是有很多不明确的地方,只能从生活中尽量避免可能的病因,比如我们刚才提到的60岁的女性并不吸烟,为什么也会得肺癌呢?可能跟长期处于二手烟的环境有关系,但是否有必然性还不能明确。多年的临床研究和调查表明,肺癌的发病因素跟吸烟、环境污染、职业、遗传、原有疾病病变、氡气等因素有关。

1、   吸烟

 

虽然肺癌的发病原因尚不明确,但是据大量的数据显示,吸烟是肺癌的高危因素。长期吸烟导致支气管粘膜上皮细胞增生由此严重的影响到人体的肺部健康。最早的研究是在1951-1956年,由英国一组研究人员对在英国注册的59600医生进行一个生存率的分析,后来在5年内有39人死于肺癌,这39个病人全部都有吸烟史,这是当时发布的第一个证明吸烟引起肺癌的一篇论文;第二个研究是在1964年美国针对112.3万人的10年流行病学的持续调查,发现这些人群中,死于肺癌的主要都是吸烟的人,这两个研究证实了吸烟是引起肺癌的其中一个重要因素,因此从1964年开始美国等发达国家就开始戒烟,到1992年通过多年的戒烟运动,他们的肺癌发病率开始下降。有一个统计数据是当国民人均每天消费10支烟,20年后肺癌的发病率就会出现一个飞跃性的上升。中国大概在1980年就达到了人均国民每天消费10支烟的记录,到2000年中国的肺癌就开始突飞猛进地增长,80年代的肿瘤医院还很少,病人也不多,但是现在肿瘤医院却是人满为患。对于“三个20人群”。主要是指吸烟超过20年;每天吸烟超过20支;20岁以前开始吸烟等人罹患肺癌的可能性比普通群体高出很多。另外没有吸烟不代表不会罹患此病。二手烟、三手烟受害者,长期被动接触烟雾,对肺部也会造成严重的危害。

2、大气污染

被动吸烟暴露和被动吸霾暴露在不同程度上都会影响到肺部健康。大气环境污染严重,空气中尘埃、颗粒物、或是不良的化学气体通过呼吸道流入人体内部,或多或少会危害到肺部健康,引发呼吸道疾病或是肺部疾病。所以大气污染也是导致肺癌的又一大因素,总体来说北方的肺癌发病率要高于南方,当然这一点也是需要经过至少10年的研究才能下结论,证明肺癌与雾霾是否有相关性。

3、职业因素

据相关的调查研究发现,很多的化学物质都能够诱发这种疾病的发生。在现实生活中,由于工作性质,长期接触铀、铜、铬、沥青、石棉、砷、石油、镍、铁、锡、芥子气、煤焦油、镭等放射性物质及其衍化物和致癌性碳氢化合物等物质,均易诱发肺癌,因而,职业因素也属于肺癌的引起因素中的一种。

4、遗传因素

遗传因素是导致肺癌的重要自身因素。任何肿瘤都与基因相关,肿瘤不是别人传染的,是自己罹患的,是在内因和外界因素的刺激下人体发生的变化。肿瘤的产生有一个二次突变的理论,我们人体本身每天都会有几百个异常细胞出现,但是正常情况下人体免疫力会杀死这些异常细胞,为什么有那么多自然流产发生,就是这些胎儿不适合生出来,所以人体的自然选择就淘汰了,对于肿瘤也是一样,对于这些异常细胞,免疫系统会杀死它们。这些异常细胞属于一次突变,如果我们人体的免疫系统不能识别这些异常的肿瘤细胞时,就是二次突变,异常细胞就可以生长,成长为肿瘤细胞,这两次突变一般都间隔几十年,所以我们说肿瘤是年龄相关的疾病,50-60岁是高发人群。中国曾报道过的肺癌最小年龄是2岁,广州报道过一个12岁的肺癌患者。家族中有过患癌史的人发病率比平常人要高,尤其是肺癌,另外癌症病史的直系亲属患病几率也比常人高。所以这类人群年龄超过40岁就一定要注意体检。

5、疾病史

有慢阻肺或肺结核等肺部慢性疾病的患者,也是肺癌的高危人群。肺部慢性疾病如果长期不治疗,或是不及时治疗,导致疾病性质的改变,也会有一定的患癌倾向,尤其是治疗两年不能改善的肺结核病灶,一定要警惕癌变可能,一定要引起重视。

6、氡暴露史

天然氡气也会导致肺癌?据英国《每日电讯报》1989年3月16日报道,目前英国每年2500例肺癌被认为是由氡引起的。经研究表明,氡气的辐射给人体健康带来一定的危害。美国估计每年有 7000-10000 例肺癌由于是室内氡污染所引起的。

总结:对于任何肿瘤,预防都是胜于治疗的,《黄帝内经》认为:“上工治未病”,现在我们中医院也有治未病科。防治肺癌关键要从日常生活入手,首先是戒烟,戒烟15年以上才能接近一个不吸烟正常人的肺功能。少喝酒、多锻炼、规律生活,尽量舒缓心情。对于肺癌,一定要有战胜它的勇气,大多数癌症病人都是被吓死的,并不是病死的。同时我们也不要低估肺癌患者的承受能力,在临床工作中我们了解到很多病人即使不告知病情,自己也会慢慢猜到病情,都有一个心理接受的过程,所以建立起战胜疾病的勇气和信心,对于我们的治疗是非常重要的。

目前在中国70-80%的肺癌病人一发现已是晚期,失去了手术机会。早期肺癌无任何症状,只能靠体检发现。肺癌的可疑症状包括:干咳,咯血,胸背痛。干咳是肺癌最早期的症状,尤其是在没有感冒和咽炎等情况下干咳超过两周,必要时要做CT检查,如果出现咯血和胸背痛等情况,就更加提示肺癌的可能。在日本为40岁以上吸烟者行免费肺癌体检,他们对控烟非常严格,室内严禁吸烟,就算在室外吸烟,烟灰也不能弹在地上,违反者都需要罚款。他们有60%的早期肺癌发现率,但中国只有2%-5%,差距非常大,所以我们还需要不断努力。低剂量胸部CT是发现早期肺癌的最有效的方法,其敏感度是常规胸片的 4-10 倍,可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示,低剂量胸部CT 年度筛查能发现 85% 的 I 期周围型肺癌,术后 10 年预期生存率达 92%,可以降低整体肺癌死亡率20%左右。所以有肺癌高危因素的人群建议每年检查胸部CT。2015年四川大学华西医院为本单位四十岁以上职工胸部CT体检,在1389名员工中共发现确诊了21例肺癌。非常令人震惊,其中男女的发病率是相近的。

胸片、胸透能起到早期筛查肺癌的作用吗?

做胸透和拍胸片,如果有肿块挡在心脏、食管、膈肌、肋骨后面,特别是对于小于1cm的小结节,医生是看不见的。有些人也许会有疑问,为什么肺癌那么可怕,病人自己却没有明显不适?这跟我们肺的结构有一定关系,人体有五个肺叶,左肺有两个肺叶,右肺有三个肺叶,人体只要有两个肺叶能正常工作就能基本正常地生活,最多出现易疲劳、气短等表现,所以很多时候当出现症状后已经是肺癌晚期了,这也是肺癌最恐怖的地方。CT进入中国30多年,目前已经有大量证据表明使用胸部CT做肺癌筛查可以及早发现早期肺癌,并能够降低20%的死亡率。目前在很多地方,政府已经认识到CT对发现早期肿瘤的作用,在青岛CT的价格从去年开始已经降到120元/部位。但是广州CT的价格还没有出现明显下降。目前一个晚期肺癌患者在中国大陆,平均治疗花费11万元,而且治疗后生存期是按月计算,并不长。如果可以早期发现,术后一般不需要化疗,只需要注意复查,一个微创手术大概5-6万,术后可以达到长期生存目的,10年生存率达到90%。而真正到了晚期,11万仅仅只是平均数字,有些甚至达到了几十万元,几百万。一些人认为国内技术有限,跑到外国去治疗,其实国内外的治疗区别不大,主要是病情发展到了一定阶段,并不是说去了最好的医院就能治好的,因为全世界的医学信息是共享的,国内外最大的区别可能在于一些美国上市的药物中国还没有上市,但是那些药都是非常贵的。

高危人群多长时间做一次CT比较好?

如果有上述的高危因素,年纪超过50岁,有长期吸烟史、家族里有肺癌病史或者既往检查发现有肺部结节的,建议每年做一次胸部CT。但如果抽烟大于20年的,即使没到50岁,也建议每年做一次胸部CT。如果筛查时发现肺里有小结节,就要根据肺部结节的大小来决定随访的间隔,一般复查1-2次就能明确疾病性质以及是否要做手术。肺癌筛查用的不是CT的常规剂量,是低剂量的螺旋CT,这时的射线是正常射线量的1/6,也就是连续6年,每年做一次CT筛查,辐射剂量跟平时一次CT的剂量一样。即使是按照常规剂量计算,几年做一次胸部CT对于健康也没有什么影响。

肺部小结节是肺癌吗?

肺癌早期有相当一部分表现为结节,但是结节也可能是良性病变,恶性结节占30%-40%。临床中一般认为肺部结节小于0.8厘米,边缘清楚光滑的,良性的可能性比较大,但仍然需要定期观察,如果结节在短时间内快速增大,则不能排除是恶性的(如果是恶性结节,病变增大一倍的时间约为300~400天;如果结节倍增时间大于600天,那么说明其恶性概率很低。)大多数结节在两年内未观察到生长,一般可视为良性。如果肺部结节大小超过0.8厘米,特别是边缘不规则,看上去有又短又细的毛,则认为恶性的可能性比较高。

上图为早期肺癌小结节

发现肺部小结节如何处理?如何复查?

有五类人在体检时发现肺部小阴影或小结节时,千万不要掉以轻心!包括长期吸烟,烟龄超过20年,每天抽烟超过20支以上者,或有被动吸烟的人群;年龄在40岁以上者;伴随有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中带血丝、消瘦、体重下降等症状;有家族性的肿瘤史,特别是肺癌遗传史者;结节位于上叶,大小在1厘米以上,伴有毛刺样、分叶状或毛玻璃样改变的。这些人属于有肺癌危险因素,应积极咨询专业胸外科医师,并接受正规的进一步检查和及时治疗。单个实性结节直径小于等于8mm且无肺癌危险因素者,恶性结节的风险相对较低,结节直径小于等于6mm者建议每12个月随访一次;结节直径在6mm至8mm之间的患者应半年复查胸部CT,如结节未发生变化,之后可每年定期复查。对于存在一项或更多肺癌危险因素直径小于等于8mm的单个实性结节者,随访频率须相对频繁:1)结节直径小于等于4mm者应每12个月随访;2)结节直径在4mm至6mm之间的患者应每隔6个月随访,如果两次随访结节没有变化,则每年定期随访;3)结节直径在6mm至8mm之间的患者应在最初的3至6个月之间随访,随后在9至12个月随访,如果没有变化,则每年定期随访。而对于多个小的实性结节,随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行。大于8mm的实性结节,恶性肿瘤的可能性相对增大。患者就诊时应特别注意携带既往影像学资料(如CT或PET-CT等),供医师比较评估恶性肿瘤的可能性。专科医师会根据结节的影像学特征、随访期间大小形态变化等特性,判断恶性结节的可能性,必要时会建议患者手术干预或行CT下经皮肺穿刺、气管镜检查等进一步鉴别。世界上有追踪研究显示,一个小结节经过大概10-20年也可发生恶变,肿瘤是分很多种性质的,有些是“勤奋肿瘤”,可以很快长大,侵蚀和转移,杀伤人体,还有一种是“懒惰肿瘤”,长得很慢,有些过了20年以上才转变成肺癌

如何确诊肺癌?是穿刺好还是气管镜好?两者有何不同?

确诊肺癌首选无创检查如气管镜检查及超声气管镜检查,次选有创的CT下经皮肺穿刺,穿刺不作为首选,风险相对较大,在可以行气管镜检查的前提下一般不选用CT穿刺的方法。由于现在肺部结节的切除手术一般都选用微创的方式进行,所以一旦怀疑小结节恶性可能性比较高,医生会建议直接进行切除。但是如果患者年龄偏大或基础疾病较多、小结节的位置比较特殊,不适宜手术或患者不想马上手术的,可以考虑先进行病理学诊断。如何为小结节做病理学诊断? 临床上可以用穿刺或超声支气管镜的方法来进行病理学诊断。如果小结节的位置比较隐蔽或特殊,如邻接心脏大血管、气管或大气道,贸然穿刺则可能带来气胸、血胸,甚至致命出血的风险,这时可以借助于超声支气管镜。和普通的支气管镜不同,它的前端有个超声探头,进入临近“可疑小结节”的支气管内,超声探头就可以分辨气管外结构,准确区分肿物、血管、淋巴结的关系。在这样超声影像的指引下,医生好像有了“透视眼”,可以操作支气管镜末端的取样针,准确扎入到肺部可疑肿物内进行取样,进行病理学诊断。

胸腔积液肺癌吗?

有些病人可能首先发现的是胸腔积液,但这是不是肺癌呢?肺癌可能有胸腔积液,但胸腔积液不一定是肺癌。要明确胸腔积液原因,传统的方法是胸腔穿刺抽取积液检查,但很多时候并不能确诊,现在发明了床边软式胸腔镜,可以直接进入胸腔,明确诊断,是目前诊断胸腔积液的最佳手段。

如果能早期发现,肺癌并不是绝症,甚至术后可以不接受放化疗。但是遗憾的是目前中国仅有5%的早期发现率。早期肺癌有很多手术方法,除了胸外科微创手术,还有微创介入治疗,都可以取得相对根治的效果,10年生存率最高可以达到90%。但是总的肺癌包括晚期肺癌5年生存率仅有10%-20%。肺癌,病情复杂,治疗难度大。在治疗过程中,出现不可控因素也相当高,但这并不意味着就是不治之症。那么在肺癌的治疗方面,现在有哪些方法呢?临床上肺癌治疗,针对不同阶段的发病情况,采取不同的治疗手段,但大多采取综合治疗,目前我院强调的是全程微创治疗。比如早期发现的肺癌,主要是先通过微创诊断后,再微创手术治疗后,微创手术后加中医药调理。而中期发病的肺癌,由于发病情况相对早期严重和复杂,所以一般是采取手术+化疗+放疗+中医药调理+基因靶向治疗等一系列治疗手段。另外,当肺癌发展到晚期阶段时,首先是进行相关的介入治疗,并进行几个阶段的药物化疗,然后放疗,再结合中医药进行调理,控制癌细胞的扩散,最后进行相关的基因靶向治疗。

原葛洲坝工程总工程师,79岁肺癌老人术后出院前合影

这位阿姨2014年做了左乳腺癌手术,今年4月又发现了右上肺癌,虽然经历了内心的煎熬,但仍然勇敢的接受了手术,微创手术后第二天就可以下床活动了。

胸腔镜手术等微创治疗效果如何?会不会发生“切不干净”的情况?

如果医生通过学习和系统训练,有足够的临床经验,胸腔镜肺叶切除手术完全可以达到同传统开胸手术一样的治疗效果:胸腔镜切除肺叶和清扫淋巴结,暴露更清晰,视野更清楚,操作更容易。近年来开始有新的微创手术方式,比如3D胸腔镜的手术,机器人的手术等等,都可以用于肺癌的治疗。

晚期肺癌,不是绝症!勿轻言放弃!延长生命,减轻痛苦是首要目标!

目前中国肺癌病人一发现80%左右都是晚期,所以对于能手术的肺癌病人要尽量手术,我们在临床也经常看到病人犹豫不决,从有手术机会拖到晚期,自己后悔不已,而且晚期肺癌继续发展,病人非常痛苦,往往还是要来医院就诊,缓解痛苦。对于晚期肺癌,延长生命,减轻痛苦是首要目标,可以采用介入,中医药治疗等方法,扶正祛邪,待病人身体条件,生活质量改善以后,再采用化疗、放疗等综合治疗,有些病人还可以手术治疗。作为家人,要多鼓励,多安慰病人,让病人建立战胜疾病的信心和勇气。随着医学的进步,目前通过综合治疗,部分晚期肺癌患者的生存期能达到4年以上,这在十几年前是不可思议的事。肺癌最可怕的是骨转移,对生活质量影响很大,病人往往痛不欲生,如果不进行有效干预,其疼痛程度难以忍受,家庭生活也会受到很大影响。这些病人往往还是要到医院服用中药等治疗。部分病人还可出现胸腔积液、气道梗阻而致呼吸困难,这些都可以通过介入手术予以缓解病情。对于化疗,很多病人认为化疗很痛苦,不做还好,做了反而死得更快,这其实是一种很不科学的看法,全世界的医生都对肺癌的治疗进行着努力的研究,所有的医学知识都是共享的,有循证医学证据证明化疗的有效性。之所以化疗效果不明显,多见于晚期肿瘤病人,理论上晚期肺癌都需要长期化疗,但是也并不是持续不断进行的,第一个疗程结束后需要评估病人是否能承受再行第二个疗程,并不是不间断进行的。随着药物的进步,一些化疗药物已经不会掉头发了。

什么人可以做靶向治疗?

肺癌的靶向治疗是目前医学进步的表现,每种肿瘤都是和基因相关的,即使都是肺癌,它们的基因性质也是不同的,对于特定类型的肺癌病人可以做靶向治疗,大家要注意它并不能治疗所有的肿瘤,这种药物是专门针对特定类型肿瘤的。如EGFR靶向治疗目前对于亚洲、女性、不吸烟的肺腺癌患者,大概超过50%的人可以进行。

肺癌的介入治疗有哪些?

肺癌的介入治疗包括经皮介入治疗和经气管镜介入治疗两大类。经皮介入治疗包括冷冻,射频,微波治疗等,主要的目的是减小肿瘤体积。经气管镜介入治疗包括氩气刀烧灼,冷冻,气管支架的置入等等,主要是为了疏通气道,提高病人生活质量及对其他治疗的耐受性。介入治疗已经取得了长足的进展,为很多不能手术的肺癌患者带来了福音。

肺癌的中医药治疗

中医药在肺癌的康复方面有很多方法,但是总体而言中药还不能作为一个肺癌最主要的治疗手段,但可以作为积极的康复手段,无论是对肺癌的治疗或针对放化疗后康复都有很好的作用。肺癌的早期,积极手术治疗,在手术后的恢复期,可参加八段锦、太极拳等运动,尽快提高肺功能,恢复正常生活。肺癌患者手术后或化疗期间比较虚弱的时候,可服用参苓白术散以增强体质,白术15g、茯苓15g、甘草6g、桔梗15g、莲子30g、人参10g、砂仁10g、山药30g、薏苡仁30g。

肺癌患者放疗期间,可参考服用以下中药生黄芪50g、北沙参30g、山萸肉15g 、生白术20g、女贞子10g、茯苓15g、枸杞15g、麦冬15g、玉竹15g、橘皮15g、焦山楂12g、甘草10g。以减少放疗的副作用。对于稳定期的肺癌患者,建议到医生处就诊,辨证用药。

归纳肺癌的综合治疗

§  早期肺癌:手术+中医药调理+定期复查

§  中期肺癌:手术+化疗+放疗+中医药调理+基因靶向治疗

§  晚期肺癌:中医药调理+介入治疗+化疗+放疗+基因靶向治疗+对症治疗(止痛、平喘、呼吸道通畅等)

肺癌的食疗方推荐

(1)蜂蜜润肺止咳丸:露蜂房、僵蚕各等份,蜂蜜适量。将3味药研末,炼蜜为丸。每日2次,每次6克。功效润肺化痰、散结消肿。适用于肺癌咳嗽明显者。

(2)甘草雪梨煲猪肺:甘草10克、雪梨2个、猪肺约250克。梨削皮切成块,猪肺洗净切成片,挤去泡沫,与甘草同放砂锅内。加冰糖少许,清水适量小火熬者3小时后服用。每日1次,具有润肺除痰作用,适用于咳嗽不止者。

(3)冰糖杏仁糊:甜杏仁15克,苦杏仁3克,粳米50克,冰糖适量。将甜杏仁和苦杏仁用清水泡软去皮,捣烂加粳米、清水及冰糖煮成稠粥,隔日一次。具有润肺祛痰、止咳平喘、润肠等功效。

(4)白果枣粥:白果25克、红枣20枚、糯米50克。将白果、红枣、糯米共同煮粥即成。早、晚空腹温服,有解毒消肿等作用。

(5)白芷炖燕窝:白芷9克,燕窝9克,冰糖适量。将白芷、燕窝隔水炖至极烂,过滤去渣。加冰糖适量调味后再炖片刻即成,每日1~2次。具有补肺养阴,止咳止血作用。

(6)银杏蒸鸭:白果200克,白鸭1只。白果去壳,开水煮熟后去皮、蕊,再用开水焯后混入杀好去骨的鸭肉中。加清汤,笼蒸2小时至鸭肉熟烂后食用。可经常食用,具有补虚平喘,利水退肿。适宜于晚期肺癌喘息无力、全身虚弱、痰多者。

总结:对于任何肿瘤,预防都是胜于治疗的,《黄帝内经》认为:“上工治未病”,现在很多中医院也有治未病科。防治肺癌关键要从日常生活入手,首先是戒烟,戒烟15年以上才能接近一个不吸烟正常人的肺功能。少喝酒、多锻炼、规律生活,尽量舒缓心情。对于肺癌,一定要有战胜它的勇气,大多数癌症病人都是被吓死的,并不是病死的。同时我们也不要低估肺癌患者的承受能力,在临床工作中我们了解到很多病人即使不告知病情,自己也会慢慢猜到病情,都有一个心理接受的过程,所以建立起战胜疾病的勇气和信心,对于我们的治疗是非常重要的。

王继勇
王继勇 副主任医师
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