肾肿物穿刺活检需审慎选择患者

肾肿物是否需要穿刺活检的争议由来已久。就在几十年前，人们还坚信穿刺活检对于肾肿物的治疗是多余的，而现在越来越多的医生认为，对于局限的肾实性肿物患者，穿刺活检结果对临床决策的制定具有重要意义。甚至有些专家推荐对所有肾肿物患者进行穿刺活检。 那么是否所有的肾肿物患者都需要穿刺活检呢？

近期，来自美国费城的 Kutikov 教授等在 Eur Urol 杂志上发表特别评论，指出穿刺活检并不适用于所有的肾肿物患者，只有特定情况下的穿刺活检才具有临床价值。 主动监测的肾肿物患者 对于选择主动监测的小肾肿物患者，尤其是那些高龄、衰弱以及死亡风险很大的患者，他们的治疗方案很少因穿刺结果而改变。初始主动监测已是最好的治疗方案，只有在某些情况下，穿刺活检才可以协助临床诊治。 首先，越来越多的证据表明肾小肿瘤的短期主动监测是安全的，远处转移的可能性很小。其次，由于穿刺活检对肿瘤分级的评估可靠性较低，对于初始主动监测的患者，常规穿刺活检是不必要的。尽管穿刺活检可以获得肾肿物的病理类型，但是对于那些虚弱、高龄的患者来说，知道病理类型对初始主动监测没有任何意义。

最后，许多主动监测的患者因心血管合并症需行抗血小板或抗凝治疗，因此存在停药风险，以及穿刺相关出血风险增加的问题。 对于已经主动监测的患者，当肾肿物生长过快，可能需要干预时，穿刺活检才可能具有临床价值。例如，对于高龄或衰弱的患者，当肾肿物生长过快或较大（>3～4 cm）时，穿刺活检提示嗜酸粒细胞腺瘤、嗜酸细胞肿瘤、少脂型血管平滑肌脂肪瘤、肾嫌色细胞癌（有争议）时，尽管肿物在长大，仍可以继续主动监测。 同样的，对主动监测十分焦虑的患者，良性病变的确认有助于减轻患者压力。然而，如果主动监测过程中不考虑肾肿物的病理类型，穿刺活检便显得一无是处了。

总而言之，大部分主动监测的患者可以避免穿刺活检及其相关并发症。 手术治疗的肾肿物患者 另一方面，准备手术治疗的年轻健康的肾肿物患者，他们的围手术期风险低。对于这类患者来说，肿瘤学的安全性是至关重要的，因此穿刺活检存在固有的局限性。事实上，穿刺活检确诊高级别恶性肿瘤对年轻健康的肾肿物患者来说并没有太大的意义。 最近的研究表明，经皮肾穿刺活检确诊肾恶性肿瘤的特异性和敏感性分别是 98.2% 和 99.7% 。然而由于肾细胞癌瘤内的异质性，穿刺活检与手术切除病理结果的一致性仍然很低（66.7%），这对于预期寿命较长的患者来说是不可接受的。 再者，对于预期寿命较长的患者，穿刺活检确诊良性病变包含太多的临床不确定性。例如，恶性肿瘤与良性病变同时存在，虽然这种现象十分罕见，却又是真实存在的。又如，尽管嗜酸粒细胞腺瘤被认为是良性病变，但其本质是建立在手术切除的基础上的。嗜酸粒细胞腺瘤长期随访的安全性还缺乏令人信服的数据。 总而言之，对于预期寿命较长的健康患者，其围手术期风险是比较小的，直接手术切除仍然是标准的治疗方案。

总结 在特定的情况下，肾穿刺活检是有用的临床工具，但也有着固有的局限性。使用肾穿刺活检须审慎地选择合适患者。