重新认识内窥镜神经外科

显微操作是产生微创效果的手段，借助光学仪器放大和照明手术野，获得良好的观察是进行显微操作的前提。目前，术中观察主要倚重显微镜和内窥镜。内窥镜神经外科（Espinasse，1910）比显微镜神经外科（Kurze，1957）早出现将近50年，但其进展缓慢，分流手术治疗脑积水取得满意效果更使其几乎被废弃。不同的是，显微镜神经外科则后来居上，迅速得到普遍接受。近年来，随着内窥镜技术的进步，内窥镜在神经外科的应用再度引起关注。然而，在显微镜手术相当成熟和广泛认同的今天，重新接纳内窥镜手术并将其发扬光大，机遇和挑战并存。有利的方面是，熟练掌握显微镜手术的外科医师，学习内窥镜手术的周期明显缩短；不利的方面是，将内窥镜与显微镜比较，被夸大的往往是显微镜的优势和内窥镜的劣势。在与显微镜神经外科比较的过程中刷新对内窥镜神经外科的认识，对于光大内窥镜神经外科是非常重要的。内窥镜系统比显微镜系统优越，并不仅是其轻便。乍看起来，显微镜系统是一个不能拆分的整体，体积大、沉重，保管、移动、使用都不方便，内窥镜系统可以快速分解和组合，体积小、轻便，保管、移动、使用都方便。不同的形象根源于不同的使用方式。目前，显微镜采用镜头手术模式（镜头图像引导操作），内窥镜采用视屏手术模式（视屏图像引导操作）。若采用视屏手术模式，显微镜将显著瘦身，虽然还是比内窥镜大而重，但是，体积和重量没有那么悬殊。内窥镜与显微镜的本质区别是内窥镜的镜杆纤细、焦距短，显微镜的镜头粗大、焦距长。形体特征不同，工作方式不同。内窥镜是在体内近距离观察，视野开阔，观察没有死角，照明良好；显微镜是在体外远距离观察，视野局限，观察存在死角，照明随景深减弱。内窥镜手术是在镜周—镜前操作（operation before and around lens，OBAL），器械可能会碰撞镜杆但几乎不遮挡镜头；显微镜手术是在镜前操作（operation before lens，OBL），器械可能会遮挡镜头但不会碰撞镜头。 认为内窥镜手术比显微镜手术风险大、适应症少，是一个长期得不到纠正的严重错误。这种错误根源于不同的操作方式，而非仪器本身。显微镜手术只能在较大的通道（直径通常超过3 cm）内操作，手术风险自然要小些，适应症也就多些；内窥镜手术通常在较小的通道（直径往往小于1 cm）内操作，手术风险自然要大些，适应症也就少些。若建立与病灶性质和容积相适应的工作通道（working channel，WC），在视野开阔、照明良好的内窥镜下操作，手术风险更小、适应症更多；对于囊液病灶，内窥镜手术有无可比拟的优势；对于实质病灶，还是内窥镜手术的微创效果好。对内窥镜神经外科的错误是人导致其裹足不前。不要咬住“内窥镜手术是在微小的通道内操作”不放。那是采用内窥镜手术治疗囊液病灶的场合。虽然，在内窥镜下切除或沟通囊液病灶，创伤最小，但不能认为囊液病变是其唯一的适应症。关于内窥镜神经外科，流行的说法是内窥镜单独神经外科（endoscopic neurosurgery，EN）、内窥镜控制显微镜神经外科（endoscope controlled microscopic neurosurgery，ECM）、内窥镜辅助显微镜神经外科（endoscope-assisted microscopic neurosurgery，EAM）。这种描述没有准确反映内窥镜手术的特点、无助于正确认识内窥镜神经外科并限制其发展。“内窥镜单独手术”专指在微小的内窥镜工作通道内操作，仅适合治疗囊液病灶；“内窥镜控制显微镜手术”并没有采用显微镜观察，只是使用显微镜手术的器械，好在它允许在不同口径的通道内操作；“内窥镜辅助显微镜手术”强调显微镜的主导工作，却没有说明怎样使用内窥镜。最近，有学者将内窥镜神经外科描述为镜内手术（intra-endoscopic operation）和镜外手术（extra-endoscopic operation）。前者适合切除或沟通囊液病灶，后者适合切除实质病灶、夹闭动脉瘤等。这一认识上的飞跃，将所有颅腔和椎管内的病变接纳为内窥镜神经外科的适应症。当然，这一描述还是不准确！因为，内窥镜内部并没有腔隙，所有内窥镜手术都是在镜外、不同口径的工作通道内操作。如果注意到所有显微操作都需要工作通道暴露病灶、保护正常结构的事实，如前所述，将内窥镜手术描述为镜前—镜周操作、将显微镜手术描述为镜前操作更恰当。这样的描述不仅准确、简洁，而且更有现实意义；这样的描述容易理解内窥镜手术和显微镜手术的优点和缺点。内窥镜手术和显微镜手术都需要工作通道。显微操作犹如 “井下作业”，工作通道具有暴露病灶和保护正常结构的双重作用。显微镜可以“从井口看到井底”，器械误伤正常结构的机会不多，在显微镜手术中，工作通道的暴露作用是主要的、其保护作用是次要的；内窥镜只能看清“井底”和极小部分“井壁”，器械误伤正常结构的机会增多，在内窥镜手术中，工作通道的暴露作用和保护作用同等重要。显微操作需要的骨窗和通道都很小，锁孔入路（keyhole）入路的说法比较流行，但会引起误会，以为骨窗越小越好。切除或沟通囊液病灶还行，若切除实质病灶则难于施展。我赞同微小骨窗（mini bone window，MBW）的说法，根据病灶的性质和容积设计骨窗和工作通道。不要总是惦记着那些特制的、规则的、闭合的、内径微小的工作通道。那是专门为内窥镜量身定做的，只适合在内窥镜下切除或沟通囊液病灶的场合。若要说内窥镜手术和显微镜手术的有区别的话，也只是前者内径稍小、后者内径稍大。显微镜手术的工作通道可以稍大于3 cm，内窥镜手术的工作通道则不需要超过3 cm。为显微操作建立工作通道，有多种方法。特制的工作通道，只需针对颅腔内囊液病灶的小口径内窥镜工作通道和针对椎管内病灶的大口径椎间盘镜工作通道，余者均可因地制宜。胶片或弹性金属片卷筒、脑压板撑开的间隙、脑室撑开器、垂体窥器，均可建立显微操作的工作通道。开小骨窗、经小通道进行显微操作，精确定位病灶是关键，神经导航就是术前准确定位病灶、术中实时监测切除范围的技术。不要迷信磁共振影像导航！其设备笨重、昂贵，其操作繁琐、费时，以其进行术前精确定位，代价太大。再说，由于其无法纠正的影像漂移，不能进行术中实时监测切除范围。有人建议采用超声波声像导航矫正磁共振影像导航的影像漂移，何不单独采用超声波声像导航。其设备轻便、廉价，其操作简便、省时，可以轻松、快捷地进行术前精确定位和术中实时监测切除范围。采用超声波声像导航进行术前精确定位，可以遵循这样的程序。先根据CT或MRI影像粗略定位病变位置，颅骨钻孔后采用超声波声像准确定位病灶，重新设计头皮瓣和颅骨瓣，游离骨瓣开颅后，再以超声波声像精确定位病灶，避开脑功能区，以捷径进行脑实质造瘘切除病灶，在超声波影像提示下切除残留病变组织。总之，说内窥镜手术风险大、适应症少有失公允，主观臆断的成分过多，经验体会的成分不足。事实上，由于内窥镜的视野更开阔、照明更充足，显微镜下能处理的病变，内窥镜下也能处理；反过来，内窥镜下能处理的病变，虽然显微镜下也能处理，但创伤可能会更大，比如，切除脑室内囊肿或肿瘤。宠爱显微镜、拒绝内窥镜有错；拥抱内窥镜、排除显微镜也不对。已经有显微镜的科室，如果经费充足，可以再购置内窥镜；还没有显微镜的科室，不妨一步到位，购置内窥镜就行了，可以更小的创伤进行颅腔或椎管内手术。