中医药治疗糖尿病下肢血管闭塞合并足坏疽的体会

北京中医药大学东方医院周围血管外科

刘继前 曹建春 陈朝晖 尚宪荣 曹刚 黄强

提要： 目的：观察治疗组与对照组治疗糖尿病足的临床疗效。方法：采用自拟通络1号中药治疗70例，及西药对照组59例，通过观察溃疡面愈合及肉芽组织生长时间，以及主观症状改善情况对照。结果：采用自拟通络1号治疗组优于西医对照组（p<0.05）。结论：中西医结合自拟通络1号治疗组疗效优于对照组。

关键词：糖尿病足 坏疽 中药治疗

中医药治疗糖尿病下肢血管闭塞合并足坏疽症----糖尿病足（diabetic foot DF）是糖尿病慢性致残性并发症之一。国内报道糖尿病患者的截肢率可达20～30％①，目前已经严重影响了糖尿病患者的生活质量。我院自2000～2008年70例糖尿病足住院患者，取得了较为满意的疗效。现报告如下。

1.一般资料

1.1一般情况

收集整理我科采用中药治疗129例病人，采用随机分为中西医结合治疗组（简称观察组），和西药治疗组（简称对照组）。观察组70例，其中男性38人，女性32人；年龄52～87岁，平均59.18±11.5岁；糖尿病史1.5～20年，平均（10.15±1.24）年；肌电图诊断为神经原性损害41人；患糖尿病足病程5d～315d，平均（76. 5±1.72d）；指压试验（+），64人。肢体位置实验（+），66人，占94.29％，合并高血压病人，51人； 高血脂45人；左足16人，右足19人，双足13人；Wagner0期，35人；1期，16人；Wagner 2期，10人；Wagner 3期，9人；FontaineⅠ、Ⅱ期22人、Ⅲ期29人、Ⅳ期19人；PPG：重度19人，中度，13人；糖化血红蛋白升高者，38人，6.8％～10.8％，平均8.47％。对照组59例，其中男性35人，女性24人；年龄43～82岁，平均年龄（58.6±13.2）岁；糖尿病程1～22年，平均（10.31±1.13）年；肌电图诊断为神经原性损害34人；患糖尿病病程14～320d，平均(67.9±1.68d);糖化血红蛋白升高者32人， 6.6％～11.2％，平均8.52％； Wagner0期，30人；Wagner 1期，13人；Wagner 2期，9人；Wagner 3期，7人；合并高血压42人；高血脂38人；左足14人；右足15人；双足12人；FontaineⅠ、Ⅱ期16人，Ⅲ25人、Ⅳ期18人。2组病例中年龄、性别、糖尿病病程、糖尿病足部溃疡分级、疗程、糖化血红蛋白、血脂、肌电图、ABI（踝/肱比），以及足部溃疡程度等指标经统计学处理差异均无显著性差异（P>0.05）。

1.2 诊断标准

参照糖尿病诊断符合1999年WHO糖尿病诊断标准②。美国levin及中华医学会糖尿病学会，第一届糖尿病足学术会议制定的“糖尿病足（肢端坏疽）检查方法即诊断标准（草案）” ③。有糖尿病史，患足皮温降低、感觉异常，皮肤干燥，营养不良，足背动脉减弱，胫后动脉减弱，皮肤瘙痒，干燥无汗，汗毛脱落，肢端刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝，脚踩棉花感，间歇性跛行，Wagner溃疡分级0～3级。缺血分度按照动脉硬化闭塞症Fontaine分度Ⅰ～Ⅳ级。下肢肌电图检查神经损原性害经，肢体位置实验，指压试验、温度觉、痛觉、触觉检查确定。

2.治疗方法

西医治疗 两组病例分别给予口服降糖药物或加胰岛素治疗控制血糖。根据病情分别给予调节血脂、血压、抗凝、祛聚、降纤、降低血粘度、扩张血管、控制感染等治疗以改善微循环，基础病治疗，改善神经功能。并根据创面分泌物培养及药敏结果，选用敏感抗生素加强抗感染治疗。合理饮食，控制体重BMI指数，心理治疗及适当运动。使血糖降低至空腹＜7.0mmol/l,餐后＜10.0mmol/l。均应用凯时（前列腺素E₁北京泰德制药有限公司生产）10ug加盐水100ml静脉点滴，每日一次。14日为一个疗程。

中医治疗 口服内定通络1号方治疗，方由生黄芪60g、丹参30g、川芎20g、党参20g、赤芍15g、当归20g、地龙15g、金银花15g、牛膝15g、连翘15g、黄柏12g、乳香15g、没药15g、红花6g等加减组成。每日一剂，每日两次。

3.疗效判定标准

根据《消渴病（糖尿病）中医分期辩证与疗效评定标准》④依据卫生部发布的《中药新药临床研究指导原则》⑤。临床治愈：临床症状消失，0期患者皮肤颜色恢复正常，Ⅰ期以上患者疮面完全愈合。显效：临床症状明显好转，0期患者皮肤颜色明显改善，Ⅰ期以上患者疮面完全愈合。溃疡面缩小2／3以上愈合；有效：0期患者皮肤颜色明显改善，Ⅰ期以上患者疮面完全愈合。溃疡面缩小1／2以上愈合；无效：达不到有效标准者。

4.观察项目 观察肉芽组织出现时间（GT），溃疡愈合时间（HT）。主观症状评分、ABI、下肢动脉彩超情况。

5.统计学处理 2组间均数的比较用 t或t¹检验，百分率比较用X²检验。

6.结果

2组不同病情、不同程度的患者相应的GT、HT比较，跛行距离，静息痛，肢体冷感，ABI值，Doppler复查结果分析，治疗组70例，临床治愈，28例；显效：24例；有效：12例；无效：6例；总有效率91.4％。对照组：59例，治愈，12例；显效，12例；有效：21例；无效：14例；总有效率75.27％。治疗组，均效果好于对照组。两组比较X²检验有显著性差异（p<0.05）。

表1

Wagner溃疡分级 治疗组（d） 对照组(d)

Ⅰ级 GT 3.4±0.8 5.8±0.5

Ⅱ级 GT 5.4±1.2 6.8± 1.5

Ⅲ级 GT 5.8±2.4 8.6±1.3

表2

Wagner溃疡分级 治疗组（d） 对照组(d)

Ⅰ级 HT 18.8±1.2 26.6±19.5

Ⅱ级 HT 24.7±10.4 39.4±9.8

Ⅲ级 HT 26.6±8.5 47.2±7.7

与对照组t检验比较 p<0.05

7.讨论

糖尿病足（DF）作为一种严重并发症，具有很强的致残性和致死性。目前我国糖尿病的人群发病率已达4％，其中25％的患者有足部并发症，是仅次于冠心病位居第二的糖尿病慢性并发症。DF首先由Oakley于1956年提出。世界卫生组织（WHO）1999年，对DF的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。而持续五年慢性高血糖的患者的胰岛B细胞功能明显减退，存在明显的“糖毒性”作用⑥。由于糖代谢异常，白细胞功能受损，感染易扩散以及动脉供血不足，都会促进溃疡发展直至坏疽。有报道DF部出现溃疡或组织坏死时，90％以上存在血管病变⑦。据报道，坏疽感染易向周围蔓延和反复发作多由于局部细菌感染的多样性、二重性和耐药性所致。所以应根据创面分泌物细菌培养及药敏试验结果适时、足量、联合选用强力、有效抗生素以治疗局部坏疽感染，避免耐药和二重感染。

机体处于高血糖和蛋白质的非酶糖化状态，脂代谢紊乱，改变了血管及血液的理化特性，致使纤维蛋白增加，纤溶酶力下降，红细胞聚集能力增强，变形能力下降，白细胞贴壁游出，血小板黏附，形成血管内附壁血栓，严重影响血液与组织之间的物质交换，使组织细胞营养物质不能吸收，代谢产物不能排除，肢端缺血缺氧，使外周血管动脉硬化，管腔狭窄或阻塞，毛细血管内皮损伤与增生；以及内皮细胞损伤处有血小板粘附、红细胞聚集及微血管栓塞，血粘稠度增加、血液流变学异常、凝血机制异常、微血管基底膜增厚，微循环障碍，导致肢端缺血缺氧、营养障碍，局部组织失活，皮肤毛细血管存在慢性缺血伤口难以愈合。

中医将此病归属于“脱疽”范畴。其主要病机为气阴两虚,脉络血瘀，多发于中老年素有消渴者。因消渴日久，耗伤气阴，运血无力，而生瘀血。瘀阻脉络，气血不通，阳气不能通过，使肢体失于温煦，故肢冷疼痛。治以益气养阴，活血化瘀。方中黄芪为君药，补中益气健脾，是以气行促血行，为君药。丹参祛瘀止痛、活血通络，川芎为血中气药，既能活血行气，又能祛风止痛共为臣药；牛膝散瘀消肿，引经下行为使药。现代医学研究证实，黄芪、党参具有降低血浆纤维蛋白原含量，抗血栓形成及改善红细胞功能，防止细胞聚集作用；党参抗脂质过氧化，降低胆固醇含量，改善红细胞变形能力最佳；丹参可调节创伤组织修复，抑制成纤维细胞的增殖，促进已形成的胶原纤维降解，并可通过促进淋巴细胞转化及对抗体生成的影响以增强机体的免疫功能；当归、赤芍、川芎除具有降低纤维蛋白原作用外，还具有一定的抗凝作用；地龙通利经络，现代研究地龙提取液中含有多种与溶栓有关的酶，尤其通过纤维蛋白溶解酶和蚓激酶的作用具有抗凝、降纤、抗血栓及溶栓作用，防止血栓形成⑧。乳香没药化瘀止痛，红花具有活血散瘀止痛作用，现代研究可抑制血小板聚集增强纤维蛋白溶解作用；笔者认为红花性味辛温，用量勿大，以防伤阴6克为宜。金银花、黄柏可减轻组织炎症，利水消肿。金银花、连翘对多种细菌有抑制作用，并有较强的抗内毒素作用⑨，赤芍、牛膝具有活血化瘀作用⑩，均有抑制血小板聚集，抗凝、降低血粘度，扩张血管，改善微循环作用。

作者认为采用中西医结合综合治疗糖尿病足具有标本兼治、因证施治、个性化治疗地基础治疗前提下、方法灵活多样，在西医有效控制血糖、防治感染、降脂，运用中医药针对气阴两虚、脉络瘀阻的情况进行加减治疗，可明显提高近期、远期疗效。提高治愈率，减少截肢率，比单纯西医治疗疗效好，适合基层医院推广使用。

参考文献（略）