尿石症-尿结石的现代微创治疗

在过去的25年，随着体外冲击波碎石（ESWL），输尿管镜（URS），经皮肾镜取石术（PCNL）及腹腔镜的发展，和泌尿腔内碎石技术的不断成熟，接受开放性手术治疗的比例已经显著降低。有文献报道目前只有大约1%到5.4%的结石病人须行开放手术治疗。2000年美国大约只有2%的结石患者需要通过开放性手术来治疗。微创手术以其创伤小、并发症少、术后康复快、住院时间短等优势已成为泌尿外科发展的主要方向，特别是近年来随着气压弹道、激光、超声等腔内碎石手段的出现和微创技术的不断进步，尤其是经皮肾镜取石技术(PCNL)的不断成熟，通过膀胱镜、输尿管镜、经皮肾镜等腔内技术结合最新的气压弹道、激光、超声碎石手段进行尿结石的微创治疗得到了突破性的发展，几乎所有的泌尿系结石都可以通过微创腔内的手段得到很好治疗，彻底改变了传统泌尿系结石的治疗模式。

图1：检索Medline 数据库1980-2004年尿路结石治疗方法的变化

图2：泌尿系结石微创腔内治疗方法图解

1、ESWL

自1980年Chaussy开始报道用ESWL成功治疗第一个肾结石病人以来,ESWL开始了尿路结石治疗的一个新纪元，相对无创的ESWL成为治疗大部分肾结石和输尿管结石的首选方法。

1）ESWL碎石原理和第三代碎石机

冲击波是通过在空气或水等介质中突然释放能量，于极短时间内产生的一种高能量振幅的爆发性压力脉冲。冲击波在同种介质中产生、传播的方向为直线，并在密度相似的介质中（如水和软组织）衰减很少。然而，当冲击波遇到不同声阻抗的两物质界面时（如结石密度和水相差悬殊），能量急剧释放，在结石内部产生很大的拉伸内应力，反复冲击后，结石的拉伸强度抗不住这种拉伸内应力，结石就发生裂解。冲击波穿通结石时在界面形成方向改变即偏射和折射，这种界面差形成一定的扭力与剪切力，导致结石表面的逐层脱落，直到结石直径在小于2mm，这样使结石可以自然排出。

近来对冲击波碎石机的许多技术上的提高和改进已经大大扩展了它的临床应用范围。具备高质量的影像定位系统、碎石效率高和人体损伤轻的第三代碎石机综合了许多“理想的碎石机”所应该具有的特性，包括双重成象功能和多种不同的冲击波功率，双重成象功能同时具有X线透视和超声定位的功能，X线透视定位能有效的确定尿路结石的位置。超声定位的优势是没有放射性，能实时监控结石的位置并有效的显示出X线能穿透的阴性结石，而且超声可以有效的定位直径在2-3mm的结石碎片，在评估碎石后残余结石时优于常规KUB平片。治疗开始可以通过X线透视来定位结石，然后转为超声实时监控碎石过程，可以显著提高碎石的效率，并尽可能的减少X线的照射的次数。多重不同功率调节选择能让泌尿科医生根据结石的硬度、碎片的形成程度和病人对治疗的耐受程度来选择轰击能量的强度。

2）警惕ESWL治疗的并发症，合理应用ESWL

ESWL作为一种理想、相对无创的碎石方法，适用于绝大部分尿结石治疗，随着时间的推移和对冲击波认识的加深，研究证实，无论是应用哪种震波源，冲击波碎石的同时也可以引起肾实质的一定损害，尤其是对肾微小血管的损害，这种损害可能是不可逆的，短时间肾脏同一部位的多次碎石，甚至可以引起患肾功能的丧失。ESWL的并发症问题已引起人们的重视，主要有肾损伤、肾被膜下血肿、继发性高血压、石街形成、肾萎缩等，我国也陆续有ESWL后发生肾萎缩、肾功能衰竭的病例报道。冲击波对肾组织也产生损害作用，两次ESWL治疗间隔时间应大于一周。小于三次治疗的肾组织损害可以完全修复，治疗的次数越多对肾组织的损伤越大。因此总治疗次数最好掌握在三次以下。Wilbert等 对9个多中心12 901例ESWL患者的调查中发现主要并发症85例，占0．66％，其中64例为肾内或肾周血肿。1997年Collado Serra等观察了自1987至1996年10 953例21 699次ESWL，肾血肿31例，发生率为0．28％ ，24例有腰背痛，11例发生高血压。而Gallego Sanchez等 对686例1 313次ESWL进行的观察中发现临床肾血肿7例(1．02％ )。在尽可能减少合并症方面大家已有共识。即选择好适应证，不应短时间内反复行ESWL，第二次最好在10 d以后；每一次冲击次数不宜过多，宜控制在2 500次以内；合并有泌尿系感染的患者应控制感染后再行ESWL等。尽量减少ESWL对肾实质的损害和并发症的发生。只有根据患者的具体情况，合理选用不同的治疗方案和碎石手段，才能得到很好的治疗效果。

3）ESWL的并发症的处理

ESWL常见的合并症：（1）轻微血尿一般无需处理。（2）肾绞痛需对症处理。（3）“石街”形成，如果击碎的结石堆积在输尿管内形成“石街”，有时会继发感染、发热，需行输尿管镜或ESWL及时清除，一般较大体积肾结石可在ESWL前留置患侧输尿管支架管。如“石街”梗阻时间长或继发感染比较严重，需要做肾穿刺造瘘，引流尿液，缓解症状，保护肾功能，待结石排净再将造瘘管拔除。（4）脏器损伤，碎石后可能出现皮肤淤斑（皮肤损伤）、血尿（肾损伤）、便潜血（肠损伤）、肾包膜下血肿等，严重者将肾脏击碎，危及生命。视损伤的具体情况及时处理。

4）ESWL后临床无意义残余结石碎片（CIRF）

临床大部分直径小于2cm的肾结石和输尿管结石可以通过体外冲击波碎石术来治疗，与腔内和开放手术相比，病人不能立即清除所有结石碎屑，残余结石碎片常积聚在肾下盏，多见于漏斗骨盆角小于90度的病人。不完全结石碎片、残留结石碎片、石街和梗阻是泌尿外科医生用ESWL治疗结石后常遇到的问题。ESWL后残余结石碎片如果直径小于5mm一般能够自然排出，称为“临床无意义残余结石碎片”（CIRF），但CIRF也可以造成输尿管的梗阻，也是结石复发和结石体积进一步增大的重要危险因素。荟萃分析（meta-analysis）结果显示不能只依照结石碎片的大小来确定CIRF，同时也要考虑到输尿管形态学状态的变化。因此，需要对ESWL后存在CIRF的结石患者进行密切随访，及时进行辅助治疗。

约有21%–59%ESWL治疗过的病人存在小于4mm的结石残余碎片。Streem等发现在结石残余碎片小于等于4mm的随访病人中，平均治疗26个月后出现具有症状的发作或需要进行辅助治疗的危险性为43%。随着结石残余碎片在肾脏内部停留时间的延长，结石的清除率也随之下降，但结石残余碎片的位置对结石清除率无显著影响。

总体上作过ESWL的病人石街的发生率为1%-4%，大体积结石（>2平方厘米）的患者石街的发生率提高为5%-10%，而在患部分或完全鹿角状结石的病人中这一发生率为40%。CIRF是引起输尿管石街的主要原因，为预防结石残余碎片可能引起的并发症，大体积肾结石尽量不采用ESWL治疗，采用“三明治”疗法（在PCNL前用ESWL治疗，PCNL后辅助ESWL）。ESWL前放置输尿管支架管可以减少结石残余碎片引起的并发症，尤其是治疗大结石时。

更重要的是，要缓解结石残余碎片引起的并发症，要让ESWL变的更有效。减少冲击波的数量、频率和能量，同时用两个冲击波管，并且在仔细计算的时间间隔发射冲击波能提高ESWL的有效性和安全性。Heimbach等通过体外模型实验证实冲击波碎石后辅以化学溶解治疗能够提高结石粉碎的效率。

2、尿结石的腔内微创治疗

ESWL作为一种理想、相对无创的碎石方法，适用于绝大部分尿结石治疗，但它并不能完全取代其他治疗方法，此外ESWL可能引起的并发症也越来越受到人们的重视，对于直径大于2cm的肾结石、多发性结石和大体积的复杂肾结石（完全和部分鹿角状结石），ESWL治疗的难度大（往往需要反复、多次碎石），并发症多，碎石后大量的结石碎片容易在输尿管内堆积引起急性梗阻。现在随着腔内碎石器械的小型化，激光、超声等作为经皮肾镜、输尿管镜下辅助的碎石手段，使得绝大部分的尿路结石都可以通过腔内微创的方法进行治疗。目前，有报告应用直径200μm的钬激光光纤，对几乎肾脏集合系统内任何位置的结石均可通过输尿管镜以逆行方式进行碎石，此外大体积的膀胱结石也可用钬激光进行碎石治疗。 Teich man等发现，应用70度的侧射光纤，可使碎石过程加快且更加有效。钬激光还可以安全地应用于孕妇、小儿[13]以及出血性体质等特殊结石患者群体的治疗。

1）、目前主要的腔内碎石手段

（1）气压弹道碎石

高压气体推动手柄内弹子体短距离高速运动撞击金属探针近段，通过探针的纵向振动瞬间将能量传递至结石，将结石击碎。一般频率1-12Hz，无热效应，不对组织产生热损伤。探针可以选择不同粗细，振幅大，碎石效率高，结石有微小移动，结石碎片要通过冲洗、器械取石或自然排石。

（2）液电碎石术（electrohydraulic lithotripsy，EHL）

早在20世纪60年代Rose和Goldberg应用EHL成功进行膀胱内碎石后，随着电极的不断改进，已经开始广泛应用于腔内输尿管和肾结石的治疗。 EHL的原理是通过水中电极将贮存于电容器中的电能，快速放电在电极尖端形成一个高能密度的等离子区，电能在瞬间转换成为光、热、力、声学能量，产生一个蓝色火花，在很小范围内产生高热，使周围冲洗液汽化成高速前行的小气泡，形成一个液体冲击波，将被撞击的结石击碎。首次运用EHL是以6F的EHL探头，通过X线透视的引导进入到结石处，使用大的9F探头虽然能够更好的进行碎石，但因EHL碎石过程中产生电场，而尿路中不可避免地存在少量尿液电解质，除探头的机械性损伤外．还有可能对尿路产生电损伤，约有40%的病人在EHL治疗后出现尿外渗。最近又新出了直径更为细小的1.6F EHL探头，能够顺利通过输尿管镜的工作腔道，小口径探头对腔镜冲洗通道的影响相对较小，可以始终保证窥镜的视野清晰，应用小口径探头进行输尿管结石和肾结石治疗的成功率明显提高。

（3）激光碎石

钬激光对结石的碎石作用主要依靠热效应，碎石过程中，结石表面的水和结石中的水吸收钬激光的能量后汽化形成小球，汽化小球随后裂解所形成的冲击波产生二次压力，使结石粉碎。1995年，Denstedt首次报导了钬激光腔内碎石器治疗上尿路结石，之后的10年里，激光技术发展很快，随着激光光纤和能量发生系统的巨大改进，从脉冲式染料激光到更流行的钬激光，更进一步拓宽了钬激光在泌尿外科领域的应用，它不但能够粉碎任何一种成分的尿结石，而且还有组织切割和凝固的作用，可用于腔内进行肾盂输尿管连接部狭窄的切开术、输尿管狭窄切开术和经尿道的前列腺剜除。钬激光以脉冲式发射，发射时间为0.25s，瞬时间功率可达到10KW，足以粉碎各种成分和密度的结石，其组织穿透深度＜0.5mm，组织损伤轻微，术后不会因疤痕形成导致尿路狭窄，因而钬激光结合内镜对泌尿系统结石具有独特的碎石效果。钬激光纤维有200，365和555μm分别通过软性、半硬和硬性输尿管镜来应用。多年的临床应用的实践显示钬激光治疗输尿管结石和肾结石安全和有效，目前已经成为治疗输尿管结石的主要治疗方法之一。

（4）超声碎石

超声碎石是通过超声发生器产生连续超声波，在转换器内产生机械振动能，然后沿着金属探针（即超声碎石探针）传导至远端，通过探针的高频震动将结石粉碎，临床使用的频率一般为24-26kHz，探针尖端振幅30-100微米，仅对质脆、硬的物质有破坏作用，对粘膜无损伤。目前临床应用的超声碎石探针多为中空设计，灌注液被持续抽吸出体外，冷却作用防止热损伤的同时，结石碎片也被吸出体外，碎石效率高。

2、输尿管结石的治疗: ESWL还是输尿管镜?

因为直径小于5mm的输尿管结石有很高的自然排出率，对于较大输尿管结石的最适宜治疗主要集中在是选择冲击波碎石？还是用输尿管镜结合腔内激光碎石处理？

2005年EAU输尿管结石的临床治疗指导方针，不管结石的大小、位置、成分等因素，都不推荐开放性手术。同样在美国泌尿学会(AUA)的尿结石治疗指导方针中，对于大部分输尿管结石患者来说，输尿管开放性手术也不作为一线的治疗方法，只在那些存在输尿管解剖异常和结石体积很大患者才考虑输尿管切开取石术。输尿管镜技术的发展显著的改变了输尿管结石的处理模式，硬性输尿管镜结合腔内碎石技术可以成功的治疗大部分泌尿系结石。随着光纤技术和腔内冲洗系统的发展，半硬式输尿管镜（6.9-8.5F）的运用，软输尿管镜、软肾镜的不断更新，通过软镜能够更安全、更轻松的进入以往硬性窥镜难以到达的上段输尿管和肾内各肾盏，并进行各种腔内检查和治疗。。

半硬式输尿管镜和软输尿管镜的工作腔道较小，直径大约2.4F到4F，需要用更为细小的光纤或软碎石探针，在一定程度上限制了通过软镜来处理结石的效率。软镜灵活、可弯曲性大的优势可以帮助处理一些硬性窥镜难以到达的肾盏结石。

ESWL的有效性及成功率不及输尿管镜，术前的定位较困难，但它对大部分病人来说是相对无创的。Pace等报道首次治疗输尿管结石失败后重复用冲击波碎石的成功率很低，他们从1994年1月到1999年9月用Dornier MFL 5000碎石机治疗了1588个病人的1593例输尿管结石，第一次治疗后的结石清除率为68%（1086/1593），重复治疗后降为46%，再次治疗后降为31%。对于输尿管结石大小不到10mm的病人来说ESWL作为首选方法，对于较大输尿管近端和远端的结石，使用输尿管镜激光碎石能得到很好的治疗。输尿管镜激光碎石可以成为治疗较大输尿管结石的一线治疗。

当输尿管结石结石＞1cm时，梗阻多较严重，常伴有明显肾积水，治疗选择上也有争议。大多数临床医生认为对于停留时间较长局部有肉芽组织包裹结石者应该首选输尿管镜腔内碎石。Lam等报道输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石的效果明显优于ESWL，钬激光治疗1cm以上输尿管结石的排净率为93％，而ESWL仅为50％；钬激光治疗1cm以下输尿管结石的排净率为100％，而ESWL为80％，两者统计学上差异无显著意义。所以目前认为对＜1cm的输尿管结石，不论在何部位，ESWL均可作为首选。

临床研究显示，钬激光治疗输尿管结石疗效好，92％的患者可经钬激光成功粉碎结石。但碎石成功与否的最终决定因素并不单取决于激光本身，而是其他因素：如结石大小和位置，是否因解剖变异或输尿管狭窄而使结石排出困难等。因钬激光具有精确的汽化切割组织功能，特别对于其他腔内碎石手段难以奏效的有炎性息肉包绕的输尿管结石，更显优势，处理这类结石时，先用激光将息肉切开，然后进行碎石，大部分可以避免应用开放手术处理。激光碎石过程中石英光纤对结石推动力小，结石位置改变小。碎石后形成的碎片小，易于排出。钬激光还具有凝固止血功能，可以及时有效的处理术中出血。

钬激光碎石的并发症很少，且主要是由输尿管镜所致，并非激光本身引起。输尿管结石较大，ESWL治疗失败和梗阻时间长合并有息肉或狭窄等，最好选择钬激光的体内碎石方法。

3、复杂性肾结石的治疗

过去的几年中欧洲泌尿外科协会(EAU)和美国泌尿学会(AUA)都相继出版了关于输尿管结石和肾结石处理的临床指导方针。在处理直径小于等于20mm的肾结石时，首选 ESWL，其次是PCNL，开放手术仅建议作为第三选择，且只用于胱氨酸结石的治疗。但在处理直径大于20mm的肾结石、部分和完全鹿角样结石时，都推荐首选PCNL，开放性手术只作为第四选择。最近，AUA鹿角样结石治疗专家小组也建议对大部分鹿角样结石的患者首选PCNL。他们认为只在那些巨大的鹿角样结石，尤其是患者集合系统存在解剖异常时，预计通过微创手段无法清除结石的情况下，才考虑开放性手术。那些因先天畸形，骨骼系统畸形或极度肥胖，影响x线透视检查和腔镜治疗的，需要考虑开放性手术。而且腹膜后腔镜手术可以代替传统的开放性手术。微创手术的应用能减少开放手术对肾脏的破坏，最大程度的保护肾脏功能。接受ESWL和腔内微创手段处理的患者，不管是住院时间或术后恢复状况都显著优于任何一种开放性手术。随着经皮肾镜技术的不断成熟和进步，目前已经把它作为治疗复杂性肾结石主要手段。

3．1 PCNL和MPCNL

PCNL是指通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段的结石进行腔内碎石治疗的技术，是腔内泌尿外科的重要组成部分。经皮肾镜取石术是在经皮肾造瘘术的基础上发展起来的新兴腔内泌尿外科技术，1941年Rupol和Brown利用内窥镜经过开放手术后肾造瘘通道取出术后残留的结石，是PCNL最早的雏形，自1955年Goodwin利用经皮肾穿刺成功治疗肾积水后，1976年Fernstrom和Johannson应用经皮肾穿刺建立的经皮肾通道取石获得成功，此后，经皮肾镜技术得到进一步的发展，开始广泛应用于肾结石的治疗。传统的PCNL需要扩张的经皮肾盂通道较大，一般达F26-30，镜体粗摆动的角度有限，对肾脏的损伤也较大，容易损伤叶间血管或撕裂肾盏颈而引起大出血，有5％～l0％失败的可能，有时还需分期、多次手术，而且手术后出现出血等并发症的发生率高，曾一度给传统PCNL技术的推广造成了一定的困难。随着临床经验的不断积累，经皮肾穿刺技术也得到的不断改良和完善，超声、气压弹道、激光碎石等腔内碎石手段的应用使PCNL治疗成功率不断提高，治疗范围逐渐扩大。为避免传统PCNL通道大、损伤严重、并发症多等不足，国内学者李逊等总结20多年的临床实践，提出了微创PCNL（MPCNL），采用微造瘘法（扩张通道仅为F16-F18），以输尿管镜代替肾镜，从而大大减少了肾脏的损伤及手术并发症的发生，通过结合使用超声、气压弹道及钬激光等腔内碎石技术，进行一期手术取石，明显提高了经皮肾镜取石术的效率，手术时间显著缩短，拓宽手术的适用范围。以往的PCNL大都需要在X线透视定位下进行穿刺，对患者和手术者的身体有一定的损害，近来陆续有报告在B超定位下进行PCNL的成功经验，既提高了穿刺的准确性，又避免了术者受放射性损伤的危害，进一步推动了PCNL技术的发展，使其成为现代治疗复杂性肾结石的常规方法。

1）、PCNL手术适应症：

（1）直径大于2cm以上的肾结石；

（2）完全或部分鹿角状肾结石；

（3）ESWL治疗失败的肾结石、开放手术后残留或复发的结石；

（4）特殊类型的肾结石：孤立肾结石，马蹄肾结石等，有症状的肾盏憩

室内结石、肾盂合并连接部狭窄的结石等。

2）、手术禁忌症

（1）未纠正的全身出血性疾病；

（2）结石合并同侧肾肿瘤；

（3）脊柱严重后凸畸形，不能俯卧者；

（4）严重心脏疾病和肺功能不全，无法俯卧者；

（5）未纠正的重度糖尿病和高血压者；

相对禁忌症为服用阿司匹林、华法令等药物者，需停药2-4周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。

3）、PCNL的定位方法和穿刺径路选择：

根据手术者对不同定位器械的掌握程度可以选择X光定位、超声定位或CT定位，也可以将X光和超声定位两种方法结合使用。使用X光定位，可以在手术前行逆行输尿管插管，手术中经输尿管导管逆行造影可以清楚显示肾集合系统形态，确定穿刺的目的肾盏，引导进针的方法，手术中可以清楚显示安全导丝的位置，引导扩张。nB超定位的优势是可以清楚显示结石部位,精确测量皮肤到目的肾盏的距离，对患者和手术者

无放射性损害，通过人造肾积水，减少了造影剂的应用。而且穿刺前可反复定位，避免周围胸膜、肠管等脏器的损伤，选择最佳的穿刺径路。B超导航准确，若熟练掌握B超技术，可在超声探头的直接引导下穿刺,手术中动态监测可随时调整穿刺针的方向和深度，此外B超的便携性还可以术中帮助检查有无残留结石。若肾盏扩张明显，可在超声定位下直接穿刺目标肾盏，但对于积水不明显的肾脏，B超无法借助造影剂来清楚显示集合系统的形态，也可以将X光和超声定位两种方法结合使用，

若超声定位只能显示肾盂，可先作肾盂穿刺注入造影剂，下一步再在X光定位下穿刺目标肾盏。CT定位准确，直接向肾集合系统穿刺，不需术中造影或逆行插管，但需要特殊的手术场所，穿刺成功后常常需要将患者移动到手术床后才能进行治疗，一般不采用CT定位。

对于复杂肾结石，穿刺径路的选择一直是困惑泌尿外科医师的一个难题，选择适当穿刺点和穿刺方向建立合适的经皮肾通道是PCNL手术成功的关键，特别对于复杂肾结石的处理，一般根据结石的位置、大小、收集系统的解剖结构、肾积水程度等，来选择和确定穿刺点和穿刺径路。以往的观点主要考虑接近肾脏和接近结石，通常选择到达肾和结石最短距离的穿刺路径，多在11肋间腋后线和肩胛下线之间选择最为接近结石的点作为穿刺点，对于以上盏或下盏为主的结石有时也选择十肋间上盏穿刺径路或十二肋下的下盏穿刺径路（容易穿刺的积水肾盏或接近结石的穿刺位置，并不一定是理想的取石路径），选择穿刺径路时主要根据结石所在位置，以能最大程度清除结石为原则。输尿管上段结石要选择上盏入路，肾盂结石为避免胸膜损伤，尽量应选择中、下盏入路，肾盏结石要选择所在盏。PCNL手术前需详细阅读KUB、IVP片、“B”超、CT片，了解结石的位置大小、收集系统解剖结构、肾积水程度等，选择和确定穿刺点。近年来，多排螺旋CT检查技术的发展和泌尿系成像技术的完善，与螺旋CT容积扫描相结合，运用计算机软件对图像进行重建等后处理，可以清楚显示出肾内的结构，获得包括肾实质的整个尿路清晰的三维图像。多排螺旋CT采用亚毫米薄层扫描，扫描速度快(48mm／s)，一次屏气就可完成全部扫描，消除了呼吸运动造成的伪影，利用泌尿系成像技术（CTU）可以帮助详细了解肾盂、肾盏的解剖结构，结石的确切位置，并与其他钙化灶鉴别，帮助临床了解有无合并尿路解剖异常的诊断。传统的KUB+IVP及B超诊断虽简单易行，但不能直观显示结石与周边组织关系，对于阴性结石或其他因梗阻、积水等原因引起的不显影，往往需借助CT、MRU帮助确定结石的位置和尿路引流的情况，CTU不但对了解泌尿系结石的确切定位、以及与肾盂、肾盏、集合系统的空间关系均具有较高的价值，还可以帮助了解肾内肾盏、集合系统的解剖结构（术中C臂也只能获得平面图像信息，不能准确判断结石与肾盂、肾盏、集合系统的空间关系），CTU还可以可多平面重建成像，得到重建的三维立体图像，可任意角度旋转，任意方向切割，对结石进行多角度观察，最大限度的了解结石在肾脏的空间定位，肾脏与周围组织的关系，可以为PCNL术前制定最佳的穿刺、碎石方案提供更详细、更丰富的信息。应用最大密度投影（MIP ）技术可以较为精确的测定所要穿刺肾盏轴线（主要是后组中盏轴线）与脊柱平面的夹角，结合容积重建（VR）技术可以在三维图像上模拟设置PCNL的皮肤的穿刺位点及穿刺通道，尽可能避免损伤周围组织器官，帮助制定合理的穿刺径路，降低并发症的发生，提高腔内碎石术的成功率。对鹿角形结石、多发性结石，可以建立一条或多条经皮肾通道，根据实际情况，一期或多期取石。

PCNL能直视下发现结石并充分碎石后取出，可一期进行碎石取石，也可以根据患者及手术中的具体情况进行分期手术，亦可与ESWL配合治疗结石，与ESWL和开放手术相比，损伤比开放手术小，也比反复多次的ESWL小。2005年Khaled等对79例（88侧肾鹿角样结石）鹿角样结石患者，进行前瞻性随机对照研究，其中43例行PCNL，另外45例行开放手术取石，结果显示在PCNL组，术中出现需要输血的大出血、胸膜损伤、血管或输尿管损伤等并发症的发生率为16.3%，明显低于开放手术组（37.8% P<0.05）。两组术后出现需要输血的大出血、败血症、尿瘘、伤口感染等并发症的发生率分别为18.6%和31.1%（P>0.05），PCNL组手术时间（127 ±30 vs 204 ± 31分， p<0.001）和住院时间（6.4±4.2 vs 10 ± 4.2 days， p<0.001）均显著少于开放手术组，术后恢复时间也显著低于开放手术组（2.5 ±0.8 vs 4.1 ± 1 周，p<0.001）。

3．2 超声联合气压弹道碎石清石新技术

腔镜技术的进步更进一步推进了经皮肾镜技术的发展和应用，新型经皮肾镜和超声联合气压弹道碎石清石新技术的出现，把PCNL技术推上了一个新的台阶。新型经皮肾镜的外鞘F24，肾镜镜体F20.8，操作通道可达到F10.5，秉承了传统肾镜的大工作通道，吸取了mini-PCNL的微造瘘特点，F9.9和 F4.5的超声探针可以在新型肾镜、输尿管镜下进行腔内碎石。目前PCNL下腔内碎石手段主要有激光（钬激光、U-100双频激光）、气压弹道、超声碎石等，单纯的激光碎石和单纯的气压弹道碎石，碎石效率虽高，但结石粉碎后都不可避免的产生大量的结石碎屑，结石碎片需要配合冲洗、器械取石，使得手术时间明显延长，另外对于大体积、复杂结石往往需要分期、多次取石。超声碎石是通过超声发生器产生连续超声波，在转换器内产生机械振动能，将结石粉碎，临床使用的频率一般为24-26kHz，探针尖端振幅30-100微米，仅对质脆、硬的物质有破坏作用，对粘膜无损伤，超声探针为中空设计，冲洗液通过负压吸引被持续抽吸出体外，起到冷却作用避免热损伤。单纯的超声碎石在处理大体积、硬度较高的结石时碎石效率则明显降低。超声联合气压弹道碎石清石新技术将目前最先进的超声碎石、气压弹道、负压吸引系统集为一体，吸取了气压弹道的高效碎石和超声碎石同时可以配合连接负压吸引的优势，在碎石的同时清除结石碎片，气压弹道碎石探针置于超声探针内并不会降低碎石清石的效率，二者联合使用使得碎石的体积更小，而且超声碎石对软组织无损伤，超声联合气压弹道碎石清石技术的应用，可以最大程度的提高碎石清石效率，缩短手术时间，减少了术中、术后出血，手术中持续的负压吸引保持肾盂内的低压，有效防止冲洗液外渗、吸收及感染等并发症的发生。绝大部分大体积的、复杂的肾结石可以通过一次手术达到清除结石的目的，避免了分期、多次手术。

体外实验显示：从结石碎裂时间，完全碎石时间及结石碎片大小等参数来看，超声联合气压弹道碎石明显提高碎石、清石效率，降低了处理结石的时间。临床研究也显示超声联合气压弹道碎石的效率是单独采用超声碎石的两倍以上，而且由于手术时间相应缩短，减少了术中、术后出血、冲洗液外渗及感染等并发症的发生。

4、尿流改道术后并发结石的微创治疗

尿流改道的患者受尿液排出方式、尿排空能力的影响，代膀胱肠道粘液的分泌，并发尿路感染的几率增高等因素，使得尿石症的发病率明显高于普通人群，cohen认为尿路结石形成是尿流改道患者最常见的长期并发症，发生率约为5％—20％。相对而言，尿流改道患者上尿路结石的发生率较小，结石主要发生在贮尿囊内，尤其在可控性膀胱手术的患者，可能与尿液的淤滞有关。尿流改道术后并发尿结石的处理一直是泌尿外科医生最为棘手的难题之一，结石治疗后容易复发，而传统的开放手术对贮尿囊的破坏较大。尤其对于行可控性尿流改道的患者（目前常用的可控性尿流改道术式为采用回肠做贮尿囊的Kock膀胱和采用末端回肠和部分升结肠做贮尿囊的Indiana膀胱），由于可控尿流改道术后的尿控机制的特殊性，在治疗结石的同时要注意保护好控尿功能。

不同术式的尿流改道，其治疗方法也不尽相同，需要根据具体情况采取个体化的治疗方案，尽量选择创伤小、侵袭性小的治疗方式。由于尿流改道患者贮尿囊的特殊性，患者大多都合并有发生结石的高危因素，手术后残留的结石更易加速结石的复发，对腔内碎石治疗的要求更高。超声联合气压弹道碎石清石新技术的应用，无疑能为此类结石患者带来更好的治疗效果。

（1）尿流改道术后上尿路结石的治疗

结石体积较大，估计ESWL治疗难以在短时间内粉碎结石的患者，可采用经皮肾镜，或经皮肾镜结合ESWL治疗。

（2）原位新膀胱结石的治疗

在原位新膀胱中，患者需要借助腹压帮助排尿，尿液排空不彻底而导致的尿液淤积，肠代膀胱肠腺粘液的分泌，以及尿液的酸化经常导致贮尿囊内结石的形成。

当结石体积较少时，可通过经尿道膀胱镜下用大力碎石钳、液电、气压弹道、超声和钬激光等直接碎石的方法来清除结石。也有一些研究者认为原位新膀胱手术后的病人应该尽量通过经皮的手段来处理新膀胱的结石，以避免频繁和长时间的经尿道操作引起膀胱颈的挛缩或括约肌损伤。大体积新膀胱的结石通过经尿道途径手术并不是最佳选择，以往常需要行开放性膀胱切开取石术，现在，也可以在超声引导下通过建立经皮膀胱穿刺通路到贮尿囊内，在输尿管镜或微创肾镜下辅助以超声和钬激光等先进的腔内碎石手段进行碎石，可以把对新膀胱的损伤减少到最低程度。

（3）可控性尿流改道贮尿囊结石的治疗

在行可控性尿流改道后的并发贮尿囊结石的患者中，受贮尿囊输出道口径的限制，过多的经输出道逆向操作或采用过大口径的窥镜都有可能造成控尿机制的损伤，导致手术后出现输出道出口狭窄或尿流失禁。较小的结石，可以采用软性输尿管镜或小口径软肾镜进行碎石。对较大的结石或皮肤乳头条件不好，经乳头进行腔内操作困难者，可以采用经皮穿刺的途径用肾镜或输尿管镜进行腔内碎石。对这类患者利用单纯的弹道或激光腔内碎石，往往难以取尽结石碎片，后者能成为结石核心，促使结石很快复发。而采用能配合负压吸引的超声联合气压弹道碎石清石新技术，持续的负压吸引能保持贮尿囊在低压状态下进行腔内碎石的同时，并及时清除结石碎片，可尽量避免开放手术的应用。

5、螺旋CT在尿路结石诊断和治疗中的价值

美国印地安那大学医学院Williams等对螺旋CT在尿路结石诊断及治疗中的价值进行研究，螺旋CT检查可以提供尿路结石内部结构与成分的信息，有助于帮助选择治疗结石的最佳方法。结石成分不同，对冲击波碎石的敏感性也不同。 一般来说，尿酸结石容易被冲击波击碎，而一水合草酸钙(COM)结石、磷酸氢钙结石和胱氨酸结石则不易被击碎。然而，同一类结石的脆性差别也很大，同等大小的草酸钙结石，被击碎所需的冲击波强度也不同。利用螺旋CT提供的信息可以了解结石表面密度与脆性之间的关系，来预测结石对冲击波碎石术(SWL)的反应情况。 Saw等通过体外实验发现，CT的衰减值与结石的脆性显著相关。CT衰减值较低的含钙结石(COM、磷酸氢钙和磷灰石)被冲击波击碎所需的击打次数少于CT衰减值高的结石。体外实验显示，用骨窗检测结石内部结构，根据不同限定区域CT衰减值的不同，用螺旋CT检测尿路结石的成分及结构的异质性已成为可能。

今后研究的方向和展望

尽管现在已有包括微创在内的多种成熟的治疗结石的方法，但尿结石治疗后的复发率高，临床上尚无理想的预防结石复发的方法。目前，绝大部分有关泌尿系结石的临床研究主要立足于研究结石本身，侧重于结石的成分、患者尿液成分、及结石的各种治疗手段等，缺少对尿石形成的机理的研究，特别是基质对生物矿化调控的考虑，而现有结石的基础研究则是以纯化学角度从体外实验出发，侧重对尿石主要无机物成分的生长和抑制的模拟，其实在实验条件下，并不能真正模拟体内复杂的生物环境，未能考虑到在生物矿化过程中起重要调控作用的生物大分子的作用。因而单纯从临床或基础角度都不能很好解释泌尿系结石形成的机制，现在生物矿化与泌尿系结石关系的研究已成为化学、医学、生物和材料等多学科之间相互交叉的前沿课题，加强利用先进的分子生物学技术进行结石的防治研究，对预防泌尿系结石治疗后的复发，制定出更为合理和有针对性的防治措施具有极为重要的现实意义。

（本文参见中华泌尿外科协会2008年泌尿系结石治疗指南）