同时双侧全膝表面置换与单侧全膝关节置换围手术期康复的比较

刘杰徐岭沈杰敏陈旭林周彦郑旻付晓伟余夏林张中南

中国组织工程研究与临床康复 第 15 卷 第 26 期 2011–06–25 出版

Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research June 25, 2011 Vol.15, No.26

ISSN 1673-8225 CN 21-1539/R CODEN: ZLKHAH 4791

Shanghai Changhang

Hospital, Shanghai

200122, China

Liu Jie, Associate

chief physician,

Shanghai Changhang

Hospital, Shanghai

200122, China

liujieshcn@126.com

Received: 2010-12-10

Accepted: 2011-03-21

上海长航医院，上海市 200122

刘杰，男，汉族，1990年哈尔滨医科大学毕业，

副主任医师，主要从事骨关节外科研究。

中图分类号:R318

文献标识码:A

文章编号:1673-8225

(2011)26-04791-04

收稿日期：2010-12-10

修回日期：2011-03-21

(20101010002/W·W)

Peri-operative rehabilitation of simultaneous bilateral total knee arthroplasty versus unilateral

total knee arthroplasty

Liu Jie, Xu Ling, Shen Jie-min, Chen Xu-lin, Zhou Yan, Zheng Min, Fu Xiao-wei, Yu Xia-lin, Zhang Zhong-nan

Abstract

BACKGROUND: There are few reports concerning the peri-operative rehabilitation of two-team simultaneous bilateral total knee

arthroplasty (SBTKA) in patients with bilateral end-stage degenerative osteoarthritis (OA) of the knee.

OBJECTEIV: To compare the peri-operative rehabilitation outcomes of OA patients undergoing SBTKA and unilateral TKA

(UTKA).

METHODS: The experiment group composed of 59 OA patients (118 knees) undergoing SBTKA had been given same

rehabilitation as the control group that had 80 OA patients undergoing UTKA. The results were compared.

RESULTS AND CONCLUSION: In the experiment group, preoperative flexion deformity angle was decreased 5°-22° (averagely

11.2°); postoperatively, the average muscle strength increased 0.8 degree to 5; Average range of motion was ≥95° (110°±15°).

Patients were able to walk more than 500 m and go up and down more than 10 stairs without pain or swelling. Upon discharge,

average HSS score increased. There was no obvious difference in rehabilitation outcome between the two groups at 3 months

after operation. Perioperative rehabilitation with SBTKA can reduce bone loss and postoperative complications, improve patients’

functional recovery, but there is no difference in peri-operative rehabilitation outcome between OA patients undergoing SBTKA or

UTKA.

Liu J, Xu L, Shen JM, Chen XL, Zhou Y, Zheng M, Fu XW, Yu XL, Zhang ZN. Peri-operative rehabilitation of simultaneous

bilateral total knee arthroplasty versus unilateral total knee arthroplasty.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu.

2011;15(26): 4791-4794. [http://www.crter.cn http://en.zglckf.com]

摘要

背景：目前对于双膝严重骨性关节炎行两组同时双侧全膝表面置换的围手术期康复的相关研究尚不多见。

目的：比较双膝骨性关节炎两组同时双侧全膝表面置换术与单侧全膝关节置换围手术期康复训练的效果。

方法：两组医生对 59 例(118 膝)患者双膝骨性关节炎同台同时全膝表面置换，与同期 80 例单膝骨性关节炎行单侧全膝关节

置换患者(对照组)进行疗效比较。两组患者置换前均进行康复教育及预备康复，置换后康复方法标准一致。

结果与结论：同时双侧全膝表面置换组置换前通过压腿平均减小屈曲畸形角度 11.2°(5°~22°)。置换后 3~6 周，股四头肌、

腘绳肌肌力 5 级，较置换前平均增加 0.8 级；平均 ROM≥95°(110±15) °；无痛行走 500 m 以上；独自无痛上下 10 级楼梯，

无肿胀；出院时 HSS 评分较置换前增加。置换后 3 个月没有发现松动表现及不良反应，其康复疗效与对照组对比差异无显

著性意义。表明，在围手术期对双膝骨性关节炎两组医生行同时双侧全膝表面置换，通过系统而量化的康复，有利于减少

置换中截骨量和置换后并发症，促进患者膝关节功能恢复，与单侧全膝关节置换相比康复结果无明显差异。

关键词：膝关节；骨性关节炎；全膝关节置换；康复；全膝表面置换

[http://www.crter.org http://cn.zglckf.com]

http://www.doc88.com/p-578889860065.html

引言

对于晚期骨性关节炎患者，全膝关节置换(total knee arthroplasty, TKA)是一种成功的具有可重复性的手术。双侧均需手术的患者有3种手术时机选择：分期，序贯或同时。双组同时双侧全膝表面置换(simultaneous bilateraltotal knee arthroplasty，SBTKA)与一期两侧分别手术及分期手术相比有优越性[1-3]。显然，与两个孤立的单侧全膝关节置换(unilateral totalknee arthroplasty，UTKA)的总和相比，SBTKA只需经历一次术后疼痛，能减少总的康复时间及医疗费用，这也已被国内外学者的研究所证实[2-7]。

人工膝关节关节置换前教育、关节活动度训练、肌力训练、本体感觉训练及行走步态训练是人工膝关节置换术围手术期系统康复的最重要的内容。患者经过系统规范的围手术期康复治疗，其置换后膝关节的关节活动度、下肢肌肉力量、行走时的步态及本体感觉等诸多方面均能够在短时间内恢复正常[8-9]。贯穿于置换前后的康复会减轻患者心理应激反应[10]。置换前康复有助于缩短住院时间并改善出院时情况[11-12]。作者比较了双膝骨性关节炎两组SBTKA与UTKA围手术期康复训练的效果。

1 对象和方法

设计：对比观察。

时间及地点：实验于2006-04/2008-04在上海长航医院骨科完成。

对象：选择同期双膝骨关节炎两侧同台同时(两组医生)行全膝关节表面置换患者共59例(118膝)，与同期80例单膝骨性关节炎表面置换术患者作为对照组进行康复疗效比较。

纳入标准：①有明确的关节破坏的X射线表现，严重膝关节疼痛病史，保守治疗3个月以上无效。②无痛行走< 500 m。③临床出现明显膝关节活动受限影响生活质量。④患者对治疗知情同意。双膝均符合者纳入SBTKA组，单侧符合者纳入UTKA组。排除标准：①急性的局部或系统性感染。②合并一些可能引起术后严重并发症或死亡的内科疾病，如重要脏器功能不全等。③无痛或神经原性膝痛。

假体：为Zimmer公司提供的Nexgen高屈曲度骨水泥型假体。

方法：

置换方法：置换前拍摄X射线片制定假体计划，见图1。

置换均在连续硬膜外麻醉下进行，置入Nexgen高屈曲度骨水泥型假体。两组手术医生手术方法一致，随机进行单膝或双侧同期同台手术。膝前正中经髌骨内侧入路，标准截骨，高压水枪冲洗骨面，安装假体，所有病例置换髌骨。见图2。

图 2 术中两组、4 人同台同时置换情形

置换后硬膜外镇痛泵控制疼痛48~72 h，平均68 h。6 h内用自体血回输器将关节腔内血液回输体内。静脉给予广谱抗生素3~5 d。置入后骨科PCU48~84 h，平均69.5 h。置入后由同组康复师进行功能康复指导。4膝因关节早期(3周)关节屈曲延迟，麻醉下手法松解后达115°以上。

康复评定：

临床评定：疼痛分级(按Numerical Rating Scale11，NRS11)及处理：无痛(0)和轻度疼痛(1-3)：不用药物；中度疼痛(4-6)：使用非麻醉类药物；重度疼痛(7-10)：使用麻醉类止痛药物。HSS评分：优>85分，良(70~84分)，中(60~69分)和差< 59分)。测试股四头肌、腘绳肌肌力，ROM，置换前后比较。膝关节X射线片：通过手术后X射线片了解假体的在康复过程中的影像变化，观察是否出现假体松动。出院标准：①关节内无积液或少量积液(<10 mL)。②ROM≥95°。③无痛行走500 m。④肢体无肿胀，肌力5级。⑤可以无痛上下10级楼梯，户内生活基本自理。⑥理解和掌握康复方法，出院可以继续进行。

康复方法：对SBTKA和UTKA组的康复方法、标准一致。术前心理沟通和适应性康复体疗训练：入院第1天康复教育及预备康复。告知康复训练的重要性及连续性。测量双侧大腿、膝、小腿周径(即3径：髌上10 cm，髌中，胫骨结节下10 cm)，股四头肌肌力，ROM，作为术后观察和康复效果参考。如有屈曲畸形，每天被动压腿3~10次，3 min/次，以膝前无痛为准。如有内(外)翻畸形，可以在膝(踝)部加压，减轻膝内(外)侧张力，减少置换中松解范围和改善关节活动度。学会股四头肌、腘绳肌、踝泵训练方法和助行器、拐杖、固定自行车等康复器械使用方法。

置换后训练：

置换后当天：患肢弹力绷带包扎；麻醉复苏后，立即进行屈伸及环转踝泵练习，10次/h。置换后第24~48小时：拔出引流管，带镇痛泵，股四头肌、腘绳肌等长收缩练习5次。屈膝至最大角度1次。扶持助行器站立3~5 min或行走5 m左右，1次/d。置换后第8~72 h：拔除镇痛泵。股四头肌、腘绳肌等长、等张和提踵练习，10~15 min/次，3次/d。主动伸屈膝关节。如伸膝不全，被动压腿3~5次/d，3 min/次。扶助行器行走距离增加至10~20 m，3次/d。置换后第4天~2周：膝关节活动范围达到95°以上，继续肌力训练。扶双拐行走距离增加至50~200 m，3~5次/d。

置换后第2，3周：刀口愈合拆线。弃拐行走，加强步态训练和膝关节本体感觉及平衡训练。

1.0 kg沙袋、足跟拉力带抗阻力强化股四头肌、腘绳肌训练。骑固定自行车1次/d，20~50圈/次，增加关节ROM95°以上。

置换后3~5周：自由行走。把扶手逐渐空手登10级楼梯，1~3次/d。达到前述康复标准出院，嘱强化上述训练2个月。

康复时疼痛的处理方法：置换后不同时间、程度、部位的疼痛，采取的方法也不同。包括冰敷、镇痛泵加药、肌肉或静脉注射给药、痛点封闭、理疗激光照射和口服或外敷止痛药等方法，将疼痛控制在轻微可耐受的程度以下，不影响康复训练。如果疼痛控制不理想，暂停康复一两天待其缓解后继续。关节内疼痛：置换后1~3 d内使用硬膜外镇痛泵，可临时增加推入剂量2~4 mL止痛。康复过程中的关节肿胀、疼痛明显，可以在抽液的同时注射20 g/L利多卡因3~5 mL。鹅足腱、股四头肌肌腱、腘绳肌腱炎等：多在康复过程中的压腿、抬腿和行走后发生。不影响康复训练的，可以用激光等物理治疗。影响康复的，关节外局部注射20 g/L利多卡因和复方倍他米松0.5~1.0 mL。同时减少康复强度和次数1~3 d。关节积液：一两周内多为积血，有胀痛、屈曲受限，明显影响康复时可以抽出；一般积液在两三周吸收，不用处理。

关节屈曲延迟或僵硬：三四周内ROM小于75°时，如不是感染、切口和积液造成，可在麻醉下手法松解至自然屈膝95°以上。

测量3径、ROM、肌力：置换前1次，置换后1周内1次/d，两三周2次/周。通过记录和比较，掌握关节积液、肿胀情况，以及康复进度和效果，并随时调整和处理。

置换前和出院时HSS评分。

主要观察指标：①两组在术后肌力、ROM、康复时间、HSS评分。②不良反应。统计学分析：应用Stata 6.0软件进行统计分析，数

据用x_±s表示，两组比较采用配对资料t 检验。

2 结果

2.1 参与者数量分析 纳入患者139例，分为2组，按意向性分析处理，全部进入结果分析。

2.2 两组患者基线资料比较 两组各项指标在统计学

上差异无显著性意义(P > 0.05)。见表1。

2.3 两组患者置换后肌力、ROM、康复时间、HSS评分 两组比较差异无显著性意义。见表2。

2.4 不良反应 没有因双膝同时置换康复出现心脑血管疾病加重或突发等严重并发症。对术后3个月与1周时X射线片进行比较没有发现松动表现。

3 讨论

置换前预康复屈曲畸形，置换中就可以较少截骨，保留更多的骨量，减少置换中松解范围和改善关节活动度[13]，假体更稳定，寿命更长。疼痛对置换后患者心血管系统影响较大，增加心肌梗死的发生率。置换后硬膜外镇痛泵和其他止痛措施将疼痛控制在3分(NRS11)以下，明显减轻患者痛苦，降低心血管病的发生率，有利于睡眠和休息，保证体力恢复，为康复训练提供良好的条件[1, 9,13-14]。踝泵训练可以增加回心血量、降低DVT发生率。置换后次日即始扶持患者下地站立或行走，可以使膈肌下移，减少肺淤血、肺炎发生；增加胃肠蠕动，改善消化功能；减轻心脏负担；减轻尿潴留，避免尿路感染；增强患者治愈信心[15]。对于早期屈曲度丢失者，在术后三四周时关节内瘢痕没有机化成熟时，易拉伸而出血少、疼痛轻，手法松解效果好。用弹力带、沙袋抗阻力分别训练腘绳肌和股四头肌，增加屈伸力量。固定自行车训练关节活动度和关节肌肉协调性，利于刀口瘢痕软化，结合双手抱小腿屈膝，增加关节ROM，达到日常生活中膝关节所需的最小屈曲度，通常认为是90°。兼顾患者其他部位的康复，如腰背肌、臀周肌群练习。达到出院标准后，再连续康复两三个月[16]。两组患者均没有使用CPM进行关节活动。经过术后3个月的X射线片复查比较，假体、骨水泥、骨界面完整，没有因康复活动发生异常变化。通过这些规范、量化、循序渐进的康复训练，肌力与ROM良好，可以行走、上下楼，生活基本自理，增强了继续康复和提高生活质量的信心。本组比较两组康复训练指标没有明显或显著差异。Zeni等[17]研究表明SBTKA与UTKA组物理治疗的时间接近，约为17 d，能获得相似的功能结果。但是，本组住院康复时间相比较长，这可能与中国基层单位缺乏相对专业的康复人员及设备这一特殊国情有一定关系。未来对出院患者可逐步采纳基于因特网的远程康复计划，获得相当于传统康复效果的同时又能减少住院时间[18]；仍有必要进一步研究以寻找低成本高效益的循证康复训练计划[19-20]。

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