人工膝关节置换

关节置换术历经一个多世纪的发展，已经成为治疗各类中晚期关节疾病的标准手术之一，关节置换能够有效地缓解疼痛，重建关节功能。目前全世界每年接受髋、膝关节置换手术的患者已超过了100万，而且接受关节置换人数每年都在不断地增长。我国目前尚无详细的数据，但据估计每年接受关节置换患者数量已在20万左右，特别是近年来，随着我国医疗保险制度的覆盖，越来越多的过去由于经济原因无法接受治疗的中晚期关节疾病患者将有机会接受关节置换治疗。

人工膝关节手术简介

(一)人工膝关节假体类型

从最早的铰链假体，逐步发展到双间室假体、三间室假体、限制性髁假体、可活动衬垫假体以及单髁假体，给人工膝关节提供了更高的活动度和稳定性。铰链假体由于为限制性假体，活动度低，松动率高，只适用于肿瘤、某些翻修手术等。目前临床上主要应用非限制性假体进行膝关节置换。

根据固定方式分为骨水泥固定和非骨水泥固定两类，而较常用骨水泥固定假体。

(二)人工膝关节置换术的适应证

主要用于严重膝关节疼痛、不稳、畸形，日常生活活动严重受限，经保守治疗无效或效果不显著者。

1）膝关节骨关节炎或关节炎引起的膝部疼痛，经保守治疗无效者（非甾体类消炎药治疗6个月以上）

2）关节炎引起的膝关节功能障碍

3）关节疼痛不能工作

4)关节疼痛不能入睡

5)关节疼痛步行不能达到3个街区以上

6)不稳固膝关节修复

7)部分髌骨骨折

(三)人工膝关节置换术的禁忌证

1)膝关节周围肌肉瘫痪。

2)关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状。

3)严重骨质疏松、关节不稳及严重肌力减退。但纤维性或骨性融合并不是手术的绝对禁忌。

(四)手术简述

手术切口是以膝正中皮肤切口最为常用．自髌骨上缘至胫骨结节内侧，切开皮肤、皮下组织及深筋膜浅层。自切口上端向下，在股四头肌肌腱中内l/3沿纵轴切开股四头肌联合部分，至股内侧肌髌骨止点附近绕向髌骨内缘，向远端沿髌韧带内缘延至胫骨结节内下缘，打开关节腔显露股骨、胫骨及髌骨。然后分别进行股骨关节面、胫骨平台关节面及髌骨关节面切割．膝周软组织平衡使切割后关节间隙在屈膝及伸膝对称。选择合适大小的膝关节假体试模，置入后检查关节活动度、关节稳定性及下肢力线。取出假体试模，按所选大小安装人工膝关节假体，目前多选用骨水泥固定假体。冲洗手术野，彻底止血，留置关节内引流管，逐层缝合关节囊、股四头肌联合部分、深筋膜、皮下组织及皮肤，引流管接负压吸引器。

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人工膝关节置换术（骨水泥固定）

人工膝关节置换术（非骨水泥固定）

目前的系统评价显示全膝关节置换术中假体应用骨水泥固定与非骨水泥固定相比,术后假体生存率高,但二者间的比较仍需大规模多中心的随机对照试验来进一步研究。

术后康复评定

人工膝关节置换术后康复评定对于指导、调整康复方案及评价最终治疗效果都具有重要作用。

（一）人工膝关节术后位置评价

人工膝关节术后需拍X线正侧位片．正位包括负重及非负重位。正位负重位主要观察股骨角、胫骨角及膝外翻角；正位非负重位主要观察假体周围有无透亮带，以确定有无假体松动。侧位片主要观察股骨假体前倾角、胫骨假体后倾角及髌骨的高度，还可以观察假体周围有无透亮带，以确定有无假体松动。这些对手术后康复具有重要的指导意义。

（二）HSS膝关节评分

膝关节功能评分以美国1976年提出的HSS膝关节评分和1989年美国膝关节外科学会KSS评分最为常用。研究显示这两种评分可重复性高，能敏感反映手术及康复治疗前后的变化。通过评测者面谈和体格检查，结合关节置换手术本身的特殊性，数字定量化评估膝关节的疼痛、关节活动范围、韧带稳定性、肌肉力量、骨对线、挛缩畸形及其功能(日常生活活动能力、行走能力、上下楼梯、是否需要辅助用具等)，获得关节解剖、生物力学等方面的信息，了解患者的功能恢复情况。

围手术期康复

（一）人工膝关节置换术后的康复目标

1）防治压疮、感染、深静脉血栓和肺栓塞等并发症和失用综合征。

2）减轻膝部疼痛，恢复充分的膝关节活动度，加强膝关节周围肌肉的力量和膝关节的稳定性。

3）加强步行训练，尽快恢复患者独立的日常生活活动能力，提高生活质量。

（二）人工膝关节置换术后的康复治疗

全膝关节置换术后尽早进行分阶段的循序渐进的康复治疗时关节功能恢复有着不可忽视的作用。目前主要的康复治疗方法包括肌打训练、关节活动度训练、本体觉训练及行走步态训练等。

1）全膝关节置换术后康复的基本点是关节活动度和肌力训练：尽早开始肌力训练。术前患者由于患膝疼痛、水肿、关节活动受限常导致股四头肌及腘绳肌有不同程度的肌肉萎缩、肌力下降，腘绳肌和股四头肌之间的力量不平衡，加上手术损伤膝关节周围组织，进一步削弱膝关节周围的肌肉力量，破坏了关节的稳定性。肌力训练对于维持关节稳定性，恢复关节功能，减轻关节负载，减少假体松动率都具有重要意义。术后第1天即开始在无痛的情况下进行患肢踝关节全范围屈伸运动，股四头肌、胭绳肌及臀叽的等长收缩练习。以后根据患者的情况酌情不断增加练习的频率、强度及进行抗阻肌力练习，使患者的膝周肌力尽早得以恢复。关节活动度训练是恢复关节功能所必需的，手术疼痛减轻后就应行被动ROM训练，并嘱患者在可耐受的情况下进行患膝的主动ROM训练。

2）关节置换术后本体感觉训练至关重要：关节置换术后关节本体感觉必将受到损害，术后固定也降低了关节周围的肌肉、肌腱及韧带的本体感觉。这将导致关节运动的控制能力、姿势的矫正及平衡的维持能力均有所下降。虽然术后关节的肌力训练有助于本体感觉的恢复，但本体感觉的恢复还要靠特殊的训练(如PNF疗法)。

（三）康复方案

根据术式、人工关节假体、患者情况以及术者经验的不同而有差别，国外的情况也如此。以下是基本方案，供参考。

1）术前康复教育：向患者解释手术情况，介绍术后康复方案，教会患者进行踝泵收缩以及股四头肌、腘绳肌、臀肌的等长收缩动作，增强下肢及上肢的肌力训练。练习体位转换，教患者扶拐用3点或4点步态走路。介绍术后应避免的动作及体位。进行心理指导，消除患者对手术的恐惧及对康复的畏难情绪。

2）术前评定术前进行步态控制、四肢肌力及膝关节活动范围的评定(HSS评分)。

3）术后康复观察生命体征的变化、引流管是否通畅，引流液的性质、量及颜色；观察局部有无红、肿、热、痛等急性炎症表现，若切口肿胀明显、静息痛和高热时，应高度怀疑感染和深静脉血栓的形成；观察并评估术后患者的疼痛程度，遵循三级镇痛的原则止痛，即口服、肌注止痛药物，严重者应给予腰麻置管内注药。

a.术后当天，足跟部垫高，抬高患肢休息，避免压疮。

b.术后第1天，踝泵练习以促进血液循环，防止肌肉萎缩。进行股四头肌、月国绳肌的等长收缩练习。休息时抬高患肢。

c.术后第2天，CPM 0?～35?患侧膝关节屈伸训练。继续上述练习。

d.术后第3天，CPM 0?～45?屈伸，直腿抬高练习，训练卧位到坐位的转移。继续上述练习。

e.术后第4天，CPM 0?～55?屈伸，抗阻踝泵练习，主动ROM练习．髌骨松动治疗，从床上到椅子转移。继续上述练习。

f.术后第5天，CPM 0?～65?屈伸，开始平衡、协诃性练习，下地站立练习。继续上述练习。

g.术后第6天，增加主动ROM练习，继续上述练习。

h.术后第7天，CPM 0?～70?屈伸，关节本体感觉、平衡、协调性练习，练习扶双拐或步行器行走。继续上述练习并增加频度。

i.术后第2周，CPM屈伸逐步增加至0?～90?，器械抗阻进行股四头肌、胭绳肌的等张收缩肌力练习，功能自行车练习，酌情练习上下楼。继续上述练习，增加频度、力量。

j.术后第3周，继续上述练习，根据患者情况增加频度。增加下蹲练习。

4）术后常用康复训练

a.股四头肌等长练习：仰卧位或坐位，患膝伸直，在不增加疼痛的前提下尽可能最大力量等长收缩股四头肌。

b.腘绳肌等长练习：仰卧位或坐位，患膝伸直或稍屈曲，在不增加疼痛的前提下尽可能最大力量等长收缩腘绳肌。

c.伸膝练习：坐位或仰卧位．足跟垫高，空出小腿及膝关节，保持20—30分钟。必要时可于膝上加重物。

d.直抬腿练习：仰卧位，尽可能伸直膝关节，直腿抬高至距离床面375px左右。力量增强后改为坐位。并可在踝关节处加适量负荷以强化练习。

e.髌骨松动术：以手指指腹或掌根推髌骨边缘，向上、下、左、右四个方向缓慢用力推动髌骨。每方向10～20次，2～3次/日。

5）出院前评定及教育出院前进行双侧下肢肌力、膝关节ROM、行走能力、HSS评分等评定。教会患者家庭训练方案，强调术后应避免的动作及体位，3个月内每周返院康复治疗一两次。

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