直接抗病毒药物治疗肾移植术后丙型肝炎疗效与安全性

丙型肝炎（HCV）是影响肾移植术后人/肾远期存活率的独立危险因素。活动性HCV不仅是移植术后肝功能衰竭的直接病因，而且可以诱导排斥反应、肾移植术后糖尿病以及丙型肝炎相关性肾炎的发生。因此，肾移植术后患者抗HCV病毒治疗具有重要意义。然而，传统干扰素联合利巴韦林的抗病毒方案在治疗过程中有较高的诱发排斥反应及移植肾丢失的风险，故并不推荐其应用于肾移植术后HCV患者的抗病毒治疗。2011年，DAAs类药物的问世使得HCV的治疗进入了一个新时代，由于其具备疗效确切、复发率低、副作用小等优点，为肾移植术后合并HCV患者的治疗带来了新的希望。

尽管目前国内尚未批准DAAs类药物上市销售，但仍有少数患者通过海外就医途径获得了DAAs类药物并进行了治疗。本研究观察的6例肾移植术后合并HCV患者应用DAAs抗病毒治疗过程显示，DAAs类药物抗HCV病毒的治疗效果显著且安全性良好。所有患者均获得了SVR24，且5例患者在治疗过程中获得RVR及cEVR，1例PR患者尽管治疗结束时HCV-RNA定量仍高于正常，但与治疗前相比病毒载量亦有明显下降。整个治疗过程中，6例患者全血细胞计数、血清转氨酶、肌酐均未见明显波动，与国际报道的正常人群应用DAAs类药物经验一致。患者免疫抑制剂浓度在治疗期间也波动于正常水平，表明DAAs类药物与临床常用免疫抑制剂FK506、CsA等没有明显的药物间相互作用，治疗期间无需特殊调整免疫抑制剂剂量。本组观察到的不良反应仅为一过性皮疹及轻度眩晕，且均未予特殊处理即自行好转，未对患者日常生活造成影响。

本组6例患者应用DAAs药物治疗前均未检测HCV病毒基因型，主要原因一为目前国内HCV病毒基因型检测价格昂贵且费时，二为中国人群HCV病毒基因型绝大多数为1b型及2a型，为sofosbuvir治疗谱所覆盖。实际治疗结果显示1例基因5型的患者接受Sofosbuvir单药治疗后仅获得PR，后改用Sofosbuvir + Daclatasvir方案才获得SVR，增加了患者的治疗成本。故建议在开始DAAs治疗前需要检测患者HCV基因型，有助于选择针对性的DAAs治疗方案，仅当在治疗前无法取得患者HCV基因型时，由于Sofosbuvir + Daclatasvir方案对于所有HCV基因型皆有效，可优先考虑选择该方案。

尽管本组6例患者的初步临床观察结果表明DAAs类药物应用于肾移植术后HCV的抗病毒治疗安全有效，但本研究存在纳入病例少，观察时限较短等不足，加之目前国内DAAs类药物来源渠道复杂，且国外研究对于DAAs类药物在重度肾功能不全及免疫力低下患者的临床应用资料较少，故我们仍建议临床对于肾移植术后合并HCV的患者，推荐应用DAAs抗病毒治疗应谨慎。仅当移植肾功能长期稳定在200umol/L以下，排除应用DAAs类药物禁忌症（如妊娠、合用胺碘酮类药物等），且DAAs类药物来源可靠时，方可在严密观察下进行抗病毒治疗，治疗结束后仍应定期复查HCV-RNA定量，排除HCV复发。