抗痨治疗中出现肝损伤时必须停药吗？

据全国多中心病例分析结果显示抗结核药是引起我国急性药物性肝损伤的主要原因，占所有病例的21.2%。随着近年结核病的发病率增高，抗痨药导致肝损伤变得很常见，成为结核患者中止治疗的最常见原因之一。

根据ALT和AST检测值的高低将转氨酶的升高分为轻中重度，轻度指ALT≤5ULN,中度指ALT在5~20ULN之间，重度指ALT＞20ULN,ULN即正常值上限，结合肝脏生物化学指标以及临床症状，参照美国FDA标准，将肝损伤程度分为以下6级。0级：患者对药物表现为完全耐受，无任何不良反应 ；1级：仅血清转氨酶水平轻度升高，且这种升高通常呈可逆性，多数患者可适应；2级：与1级相比，以总胆红素（TBil）升高或凝血酶原时间（PT）延长为表现的更广泛的早期肝功能损伤，可检测到轻度的肝功能损伤；3级：表现为伴有黄疸和功能障碍症状的严重临床疾病，需要住院治疗；4级：急性肝衰竭，伴有其他脏器功能障碍，如肝性脑病、肝肾综合征等；5级：患者死亡或需要肝移植治疗。

抗痨药引起肝损伤的发生机制：1.毒性代谢产物，此类肝损伤的发生与用药剂量密切相关，常见药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 2.直接损伤肝细胞或代谢产物造成细胞变性坏死，如异烟肼等 3.药物及毒性产物干扰肝细胞的代谢途径或影响胆汁分泌，如吡嗪酰胺、利福平等 4.免疫反应，如超敏反应、细胞因子介导引起药物性肝内胆汁淤积综合征。同一种药可以通过不同的机制，不同的药也可通过相同的机制诱导肝损伤。国外曾有学者研究，高达15%的患者抗痨治疗中会出现肝功能轻度异常，但继续用药通常会恢复正常，认为这种生化学指标的暂时性升高是肝脏的“适应性变化”，而国内对此的研究较少。这种“适应性变化”的临床意义在于有可能避免不必要的停药，特别是在用药过程中出现转氨酶升高时立即停药，有可能中断治疗甚至导致耐药发生，反而不利于结核病治疗。大多数肝损伤都有一个共同点，即出现肝功能异常早于临床症状，也就是说在出现乏力、食欲不振、恶心、呕吐等症状之前，肝功能就很有可能已经不正常了，而这些症状又并非“肝功能异常”所特有，药物不良反应也可有类似症状，这就加大了早期判断的难度，有时需要反复抽血、动态监测肝功能才有可能早期发现异常并且及时控制。

作为患者来说需要注意以下情况，如既往有乙肝病史、脂肪肝者在接受抗痨治疗后更有可能出现肝损害，而出现肝损伤时同样需要首先查明这个肝功能异常是否仅仅与抗痨治疗有关，必要时需要通过肝病专科及结核病专科医师共同研究探讨决定方案，以避免不必要的停药及中断治疗。