再遇“布氏杆菌病”

发表者：吴战臣人已读

数日前未出门诊而进行查房，遇一名患者：张某某，男58岁，高阳县某村人，因间断发热2月，加重20天入院，体温波动在38左右，下午偏重，伴上腹不适、轻咳无痰，无皮疹及关节疼痛，既往有“胆囊炎”病史。曾在本村、县级医院、市级、省级医院多次就诊，辗转数家医院，诊断不太清楚，考虑发热待查：1、胆囊炎2、支气管炎等疾病，分别给予单独或联合应用先锋霉素类、阿奇霉素、克林霉素、左氧氟沙星等抗生素及退热药物治疗效果不好。我查体后发现患者只是右上腹轻压痛，墨菲氏征阴性，余未见异常。辅助检查：血尿便常规、肝肾功能正常；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体、肥达氏反应、外裴氏反应均阴性；血沉35mm/第小时(正常参考值1-15mm/第小时；胸片正、侧位未见异常；B超回报：胆囊壁粗糙，胆囊小息肉、泥沙样结石，脾轻大、门脉稍宽。诊断思路确实不太清楚，问了病人的一些生活情况，得知患者为皮毛商人，当时灵光一闪，是否为“布氏杆菌病”？立即调整治疗方案，兼顾布氏杆菌病，并建议去保定市疾控中心做布氏杆菌抗体检查，如抗体效价≧1:160，或效价在病程中有4倍或4倍以上的增长则有诊断价值。今日下午结果回报：布氏杆菌抗体1:800(++)，结合病史及临床表现应该确诊布氏杆菌病，并给予了相应治疗，期望患者及早康复。

概念：布鲁氏菌病又称地中海弛张热，马尔他热，波浪热或波状热，是由布鲁氏菌引起的动物源性全身传染病，其临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等。

我国此病主要发生于西北、东北、青藏高原及内蒙古等牧区。目前已知有60多种家畜、家禽，野生动物是布氏杆菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬。染菌动物首先在同种动物间传播，造成带菌或发病，随后波及人类。

传播途径：经皮肤粘膜接触传染，直接接触病畜或其排泄物，阴道分泌物，娩出物；或在饲养、挤奶、剪毛，屠宰以及加工皮、毛、肉等过程中没有注意防护。可经皮肤微伤或眼结膜受染。也可间接接触病畜污染的环境及物品而受染；经消化道传染食用被病菌污染的食品、水或食生乳以及未熟的肉、内脏而受染；经呼吸道传染病菌污染环境后形成气溶胶，可发生呼吸道感染。这三种途径在流行区可两种或三种途径同时发生；其它如苍蝇携带，蜱叮咬也可传播本病。但重要性不大。

人类普遍易感，病后可获得一定免疫力，疫区居民可因隐性染病而获免疫。

诊断及鉴别：

1、急性期病人须与伤寒、结核、风湿热、败血症等鉴别。

慢性期病人须与神经官能症、各种骨关节病、睾丸及附睾结核等鉴别。

2、通过流行病学史的采集，临床表现和病原学检查不难做出诊断。血清布氏杆菌抗体检查实用价值较大。

治疗：急性期治疗：①早治疗。诊断一经确立，立即给予治疗，以防疾病向慢性发展；②联合用药，剂量足，疗程够。一般联合两种抗菌药，连用2～3个疗程；WHO国际专家组推荐用利福平600—900mg/d，和多西环素200mg/d作为首选方案，疗程6周。

预后：症状出现后1个月内，经正规、足疗程治疗是可治愈的。诊治不及时、不彻底所导致的慢性病例，其治疗较为复杂，部分患者治疗效果较差。

体会：

1、我们这个地区不属于布氏杆菌病疫区，发病率低，所见病例少，经验不足。我31年的行医经历中只诊断了3例，第一例为老年男性，发病时发热、胸痛剧烈，追问生活史，2年前放过一群羊；第二例为一女孩，药学研究生，间断发热20余天，做实验时接触过动物，如小白鼠等；这是第三例。前两例均结合临床表现、流行病学史和血清布氏杆菌抗体检查而确诊，经治疗而愈的。
2、病史采集不够全面，对频繁接触皮毛的工作没有询问出来，从而只是想到了常见病多发病。

3、现在医学发展很快，分科越来越细，专业性越来越强，是自己专科、专业的病处理的得心应手，而非本专业的病就不行了。比如我在北京3甲医院进修心血管内科时，如果一个心血管病人咳嗽了几下，那么心血管医生一定要请呼吸科会诊的，消炎药是不会给的，就是常用的止咳药比如咳平、甘草片也只能等着让呼吸科的医生给用。有的专家就治一个病，比如高血压病，他治了30-40年了，病人也多，会有多少经验？会研究的有多么深透？是可想而知的。但也可能会缺乏广度，只见树木不见森林呀。

4、俗话说人吃五谷杂粮，谁能没病？明显的可分专业的病让这些很有深度和造诣的专家看是合适的，但那些不典型、不能一下子分出专业疾病的病人呢？谁去看？比如胸腹痛的病人先看心血管科？再看呼吸内科？再看消化内科？必要时还要外科会诊！那要等到啥时候呀！要么病自己好了，要么……。

5、因此要有一部分医生、要有一部分医院广而不太深的去开展工作，去筛查、去排查疑难杂症和治疗一些常见病和多发病，“把自己能治的病治好，把自己不能治的病推荐给能治好此病的医院和医生”，这样的医院应该就定位在县级医院，这样的医生应该就是有些专业特长的内科、外科或其他科的“全科”医生、“全才”医者和“多面手”，而不见得要分的那么细、那么深、那么专呀！毕竟是基层医院、近乎是网底的医院，面对的是普通人群。您要注意自己和自己医院的定位呀！。