肝移植ABC

器官移植是20世纪临床医学最辉煌的成就之一，它为医学领域带来了革命性的变化。它成为拯救终末期脏器疾患病人生命的最有效手段和最根本方法。至今，继肾移植全球接受各种移植包括肝脏移植、小肠移植、肺移植、心脏移植的人数已超过80万人次，长期存活率逐年增加，已形成数以万计的长期存活的移植群体。

同其他脏器移植一样，肝脏移植也经历了一段漫长的探索过程。1963年，美国医生Tohmas E Starzl遇到了一位棘手的病人。这是位患有先天性胆道闭锁的3岁男孩。在到达医院时，患者已经处于十分危险的状况：重度黄疸、严重的肝功能损害，以及包括凝血功能障碍在内的各种严重并发症。为挽救孩子的生命，Starzl医生想到了肝脏移植，如果能够将没有胆道且已经严重受损的肝脏换成一个健康的正常肝脏，那就能使患儿恢复健康。在经过慎重考虑后，1963年3月1日，由Starzl主刀，为这位患者施行了人类有史以来的第一例肝移植手术。手术进行得异常艰难，由于肝脏病变使门静脉几乎完全阻塞，使得腹腔组织中小静脉压力非常高，因此在对组织进行切割时，鲜血不断从切断的血管中涌出，因为无法控制出血，患者在手术中不幸夭折。尽管没能获得成功，但毫无疑问这开启了移植外科的一个新纪元，这一年也因此成为临床肝移植历史的开端。

为了使肝移植成为有临床意义的技术，Starzl和同事一道进行了大量动物实验，在已有经验的基础上摸索和完善了手术技术。1967年7月23日，他又为1位1岁半的肝癌患者做了肝移植手术，这一次获得了成功，患者平安度过术后的危险期，并顺利康复出院，他因而成为历史上第一位成功接受肝移植的人。这位患者活了400余天，最后因癌症复发去世。

然而，由于这时还没有出现特异性较好的免疫抑制剂，手术后的排斥反应仍然是困扰外科医生与患者的大问题；肝脏特殊的结构也使手术和手术后管理困难重重。在研究几乎陷入僵局时，1959年硫唑嘌呤的出现为器官移植带来了希望。这是一个至今仍被临床使用的免疫移植剂，较之前此曾经发现的其他类似药物，它的毒性作用较小，免疫抑制效能高，临床使用相对安全。另一方面，人们早已使用肾上腺皮质激素抑制过度的炎症、治疗一些有自身免疫反应参与的变态反应性疾病。1963年，Starzl在肾移植患者中开始联合应用硫唑嘌呤和强地松，果然，这些联合用药患者的排斥反应被抑制住了。很快，这一方法被广泛用于临床肝移植。随后环孢素A（CsA）的出现彻底改变了临床移植的面貌。这是第一个具有一定选择性的免疫抑制剂，它最初是作为一种抗真菌药物从土壤真菌中得到的，后来在实验中发现它能通过打断淋巴细胞信号传递发挥抗排斥作用，由于它主要作用在介导移植排斥的T淋巴细胞，相比之下显然具有更多优势。1979年，Calne首先在临床器官移植中使用CsA，1980年，Starzl通过动物实验证实，联合应用CsA和强地松可以成倍的提高移植肝的存活率。不久，人们发现，CsA的使用使肝移植的存活率从30%提高到70%以上——这的确是一个了不起的成功，70%的存活率意味着肝移植终于可以结束漫长的临床试验期，正式走进广大医院的手术室。很快，1983年6月23日美国国立卫生研究院（NIH）的贝塞斯达（Bethesda）肝移植会议宣布，肝移植“已不再是一个实验性技术，应当在临床应用中予以推广”。

20世纪80和90年代是肝移植飞速发展的时期。这一时期，美国和欧洲建立了完善公平的器官分配网络，以静脉转流和UW保存液为代表的新技术不断涌现，全球范围内相继建立了多个大移植中心。手术存活率不断提高，欧美等国家，肝脏移植一年存活率超过90%，5存活率也达到了75%以上，10年存活率达60%，最长存活者已超过30年，恶性肿瘤五年存活率平均达到86%，已接近并超过手术切除的存活率。手术适应证不断扩大，目前肝脏移植已经用于治疗包括肝实质疾病：如肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、慢性活动性肝炎、先天性肝纤维性疾病、囊性肝纤维性疾病、肝囊肿、新生儿肝炎、布-加综合征、严重难复性肝外伤；先天性代谢障碍性疾病：如a-1抗胰蛋白酶缺乏病、Wilson`s disease 、糖原累积综合征、家族性非溶血性黄疸等；胆汁淤滞性疾病：如先天性胆总管闭锁、原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化；以及肝脏肿瘤。

今天，肝移植已经成为很多终末期肝脏疾病患者的最后希望，越来越多的人由于进行了肝移植手术而重获生命。自从上世纪60年代以来，全球已经有10万例以上的患者接受了这一手术，每年以逾万例的速度递增，许多患者获得长期而稳定的生存，不少原本毫无希望的人们又回到社会中重新开始自己的生活。这一技术已经成为今日外科中最为人称道的方法之一，肝移植技术也因之而成为衡量一个医院乃至国家外科水平的标志之一。我国的肝脏移植起步较晚，但是发展非常迅速，近年来取得的成就已引起了国际移植学界的瞩目。