认识纤维肌痛

纤维肌痛（Fibromyalgia，FM），既往国内多称为纤维肌痛综合征，是一种与心理因素密切相关的以全身多处疼痛及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状。本病实际上可以理解为抑郁或焦虑引发的以疼痛为主的躯体化症状群。FM可分为原发性和继发性两类。前者为原发性，不合并任何器质性疾病；而后者继发于脊柱关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等各种风湿性疾病及非风湿性疾病。

FM患病率较高，在普通人群中患病率为2%~6.4%，在风湿性疾病中仅次于骨关节炎。各年龄段发病率相似，女性患病率仅是男性的2倍左右。该病的发病具有一定遗传因素，患者的直系亲属更有可能患FM和其他慢性疼痛状态。

【临床表现】

FM主要表现为多部位慢性疼痛，睡眠障碍和疲劳，与一些逐渐加重的症状合并出现，包括记忆力减退、思维紊乱、抑郁等。

一．多部位慢性疼痛

全身多部位慢性疼痛是FM的主要特征。患者常述在某次外伤、受凉之后出现疼痛，后范围逐渐扩展，但仔细询问病史，往往发现发病前曾有负性生活事件导致情绪低落或焦虑，之后出现疼痛并逐渐加重。疼痛一般呈弥散性，很难准确定位，可遍布全身各处，关节、肌肉、皮肤或躯体的任何部位都可以出现疼痛。疼痛性质多种多样，可呈刺痛、抽痛、跳痛、酸痛、胀痛等，休息常不能缓解。其中，上背痛和腰背痛最为常见。劳累、应激、精神压力等可加重病情，特别因为受凉、吹风、阴雨天气容易病情加重，患者往往通俗地认为自己得了“风湿”，常常颈部疼痛不适导致多数患者述自己有“颈椎病”。

二．睡眠障碍及疲劳

多数患者伴有睡眠障碍，表现可有入睡困难多梦、噩梦、易醒、甚至失眠等。很多患者感觉睡眠不充分，晨起时常有夜间半梦半醒的感觉，不确定自己是睡着了还是没睡着。清晨醒后仍有明显疲倦感，常觉得比睡前更累，即无恢复性睡眠。多数患者主诉容易疲劳，出现不同程度的劳动能力下降，甚至无法从事普通家务劳动。

三． 精神、神经症状

情感障碍是FM常见临床症状，表现为情绪低落、烦躁，对自己病情的过度关注，甚至呈严重的焦虑、抑郁状态，常常不顾工作和生活，长时间在各种媒介上查询有关病情的信息。多数患者出现注意力难以集中、记忆力减退、头痛，眩晕、发作性头晕以及四肢麻木、酸胀、刺痛、蚁走感也是常见症状，但无任何神经系统异常的客观证据。

四． 多种伴随症状

FM常伴随焦虑、抑郁的多种躯体症状。近一半的患者可出现肠激惹综合征，其他常见的有怕风怕凉、盗汗、口干、眼干、视物不清、耳鸣、咽部异物感、胸闷、气短、胸痛、腹痛、食欲减退、恶心、呕吐、性能力下降、直立耐受性差、低热等表现，很多患者喜叹气，也有部分患者出现膀胱刺激症状、不宁腿综合征等。

一些产后、流产或妇科手术后的妇女更容易出现怕风怕凉、周身疼痛等症状，传统医学称之为“产后风湿”“产后痹”，认为是产后气血亏虚、风寒湿邪乘虚侵袭人体所致。然而现代医学并无此诊断名词，也无此相关描述，作者所见大量的所谓“产后风湿”患者，多数具有明显的焦虑、抑郁特征，其中以周身疼痛表现为主者完全符合FM的诊断，给予针对性治疗后疗效显著。现代医学的流行病学研究也证实了产后各种疼痛症状的发生与产褥期遵守关门窗、不碰凉水等传统行为无关，而与患者的心理因素有关。这些心理因素包括哺育婴儿负担过重、产后生活方式变化过大、产后神经和内分泌系统变化等对产妇心理的影响，而对某些患者来讲，其产后怕吹风、碰凉水而偏又不小心有过相关经历往往成为其焦虑、抑郁情绪形成的唯一心理诱因。

【诊断和鉴别诊断】

诊断上，既往多采用1990年ACR提出的分类标准，ACR已于2016年进行了最新的诊断标准的制订，该标准删除了1990年标准中压痛点数量的体格检查项目，主要按照身体发生疼痛的数量和焦虑、抑郁的躯体症状的程度相结合共同进行诊断。

FM发病率高，临床表现多样，没有特异的实验室和影像学检查辅助诊断，加之国内多数医生对认识该病所需的心身医学知识匮乏，因此目前临床上将FM误诊成其他疾病的情况很普遍，常见的有脊柱关节炎、强直性脊柱炎、“产后风湿”、骨关节炎、颈椎病、肌筋膜炎和骨质疏松症等，而风湿性多肌痛和重金属中毒是容易引起周身疼痛的两种疾病，也需要与FM鉴别。

【治疗】

FM有效的治疗干预措施包括联合使用药物治疗和非药物疗法。在治疗过程中，需要患者的积极配合，应使患者了解痛觉的性质不是由于身体某部位受到伤害，尤其应当告知患者减缓压力、改善睡眠以及加强运动在治疗过程的重要性。

一、药物治疗

FM的发病主要与心理因素相关，因此调节心理、神经等方面的药物对本病的治疗效果较好。其中，度洛西汀、普瑞巴林、米那普仑是已经通过美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗FM的药物。根据主要症状选择最佳的治疗方式，起始低剂量治疗，然后缓慢加量。在非药物治疗开始前，给患者一些药物治疗有助于提高患者的依从性。

阿米替林、文拉法辛、氟哌噻吨美利曲辛、西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林等抗抑郁药物亦可通过其抗焦虑、抑郁的作用改善心理状况从而逐渐减轻其疼痛等躯体症状。加巴喷丁和普瑞巴林属同一类药物，可用于治疗FM。普拉克索对部分患者疼痛、疲劳、躯体不适有一定缓解作用，对压痛点以及精神症状的改善也有一定作用。非阿片类中枢性镇痛药曲马多对FM有一定效果，与度洛西汀等抗抑郁类药物合用有引发5-羟色胺综合征的风险。病例报道显示马来酸氟吡汀有效。非甾体类抗炎药，阿片类药物和糖皮质激素，不能有效治疗FM的疼痛。

二、非药物疗法

疾病教育，认知行为疗法和运动疗法这三种非药物性干预治疗也很重要。这些治疗方法可使患者的机能得到持续性的改善，而能否在临床实践中运用，最重要的就是患者是否能够得到这些非药物疗法的帮助，坚持并遵守治疗。扳机点注射、推拿、太极、瑜伽、针灸和肌筋膜释放治疗都是常用的FM治疗方法，但支持的科学试验证据较少。

【预后】

如果接受合适的治疗，大多数FM患者都能获得较为明显的改善。但往往在初期药物治疗之后，会残留一些症状，此时应鼓励其在坚持药物治疗的同时进行非药物治疗干预，尤其是减缓压力、改善睡眠以及加强运动，这样疾病才有可能获得痊愈。

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