视网膜静脉阻塞的诊治

视网膜静脉阻塞是眼科临床比较常见的眼底出血性疾病，表现为突然出现的视力轻度至重度下降，眼底特征是：视网膜血液瘀滞、静脉迂曲扩张、视网膜出血和水肿，根据阻塞的部位可分为视网膜中央静脉阻塞及视网膜静脉分支阻塞（如下图），部分患者延误治疗可能致盲。

视网膜中央静脉阻塞 视网膜分支静脉阻塞

一、常见病因

视网膜静脉阻塞病因复杂，常为多因素致病。目前发现与高血压、高血脂、高血糖、动脉硬化、视网膜血管炎症及血液流变性的改变等有密切关系。常为单眼发病，双眼患病较少。大多发生于老年人，与各种因素导致的视网膜静脉血管不同程度的阻塞有关，年轻人发生的视网膜静脉阻塞多与涉及自身免疫反应的血管炎症有关。

二、常见症状

突然出现的不同程度中心视力下降，或某一部分视野遮挡缺损。

三、 临床表现

主要症状为中心视力下降，或某一部分视野遮挡缺损，根据阻塞部分及严重程度一般尚可保留部分视力。在视网膜静脉阻塞后2～4个月，部分患者可出现虹膜新生血管，继发新生血管性青光眼及玻璃体积血，从而导致视力严重下降。根据静脉阻塞范围可以分为视网膜中央静脉阻塞，视网膜半侧静脉阻塞，视网膜分支静脉阻塞等类型。

视网膜中央静脉阻塞 视网膜半侧静脉阻塞 视网膜分支静脉阻塞

视网膜静脉阻塞一般根据阻塞的严重程度分为两种类型：

1．轻型 又称非缺血型。自觉症状轻微或全无症状，根据黄斑受损程度，视力可正常或轻度减退，视野正常或有轻度改变。部分轻型阻塞患者可以转化为缺血型视网膜静脉阻塞，发生严重致盲并发症，需要定期检查。

非缺血性视网膜静脉阻塞

2.重型 又称缺血型。该型大多数患者有视物模糊、视力明显减退，严重者视力降至仅能辨别手指数或手动，合并动脉阻塞者可降至仅有光感，可有浓密中心暗点的视野缺损。眼底检查可见视盘高度水肿充血，边界模糊并可被出血掩盖。如果延误治疗，很容易继发新生血管青光眼、玻璃体积血等，导致患者失明甚至无法保留眼球。

缺血型视网膜静脉阻塞

鉴别患者的视网膜静脉阻塞为缺血型与非缺血型对于确定患者的预后及指导治疗十分重要。缺血型者多有以下表现：①视力严重减退，多在0.1以下；②视网膜出血较多且浓厚，并伴有棉絮斑，网膜动脉细，静脉重度迂曲扩张；③患眼出现相对性瞳孔传入阻滞；④视野出现缺损；⑤眼底造影出现无灌注区或新生血管；⑥视网膜电图（ERG）出现异常。缺血型者多预后较差，且容易继发新生血管青光眼、玻璃体积血等，导致患者失明。

四.检查

常需要行眼底荧光血管造影（FFA），可以帮助确定无灌注区有无及范围大小、新生血管及黄斑水肿，便于指导激光治疗，但是因阻塞部位、阻塞程度及病程之早晚而表现不同。黄斑OCT检查可以帮助确定黄斑并发症如水肿程度等。检测血压、血脂等，血液流变学检查可了解血浆粘度和全血粘度，可进行β凝血蛋白和血小板第Ⅳ因子含量测定。对年轻人发生的视网膜静脉阻塞可以做自身免疫疾病相关检查。

视网膜静脉阻塞所致黄斑囊样水肿治疗抗VEGF药物球内注射前后对比

五、诊断

根据临床症状及典型的眼底出血等表现，同时结合眼底造影检查结果等可以很容易确定诊断，重要的是明确缺血型及非缺血型。

六、 并发症

黄斑部的并发症和后遗症，包括浆液性神经上皮脱离、黄斑囊样水肿、黄斑前膜形成、黄斑瘢痕形成、黄斑破孔等。

新生血管及其并发症，包括视网膜血管白线状改变、视乳头及虹膜新生血管、新生血管性青光眼、玻璃体积血、视网膜增殖及机化膜牵拉视网膜形成破孔和视网膜脱离。在所有并发症中以黄斑囊样水肿和新生血管青光眼最为常见，对视力的损害也最严重。其中中央静脉阻塞缺血型导致患者盲者比例可高达40%。

七、治疗

1.口服药物治疗

本病治疗比较困难，对某些疗法也存在争论，至今没有较大的突破。一般可针对病因治疗和防治血栓形成，如降低血压、血脂及眼压，降低血液粘度，减轻血栓形成和组织水肿，并促进出血吸收。包括纤溶制剂、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、皮质类固醇制剂以及中医中药治疗如活血化瘀中药等，可扩张血管，抑制血小板聚集，降低毛细血管通透性，改善微循环。部分患者可以使用碘制剂肌内注射或离子透入以促进出血吸收。可口服维生素C、芦丁等辅助治疗。

2.玻璃体腔药物注射

对于出现较重的黄斑水肿及新生血管等并发症的患者，目前研究发现使用如康柏西普或雷珠单抗等抗VEGF药物或者长效皮质激素曲安奈德进行眼球内注射，可以减轻黄斑水肿及抑制新生血管相关的并发症，部分患者有较好的效果，可惜的是因为药物的作用时间只能持续一个多月，可能需要多次注射治疗，长效皮质激素曲安奈德有引起青光眼和白内障等并发症可能，需密切观察注意。

3.复方樟柳碱颞浅皮下注射

复方樟柳碱注射液能够缓解血管等平滑肌痉挛，起到松弛血管，扩张小动脉，改善眼局部血液循环， 增加缺血区域的血液供应，减轻视网膜缺血，临床观察发现配合其它治疗可以起到增强疗效的作用。

4.激光治疗

激光在视网膜静脉阻塞的治疗中有独特的作用，视网膜光凝治疗对分支阻塞则效果较好对，总干阻塞只能预防新生血管和减轻黄斑囊样水肿，对视力改善的效果不大。其机制在于：①减少毛细血管渗漏，形成屏障从而阻止液体渗入黄斑；②封闭无灌注区，预防新生血管形成；③封闭新生血管，减少和防止玻璃体积血。通过激光治疗，可以预防黄斑水肿，促进出血吸收，防止新生血管相关的严重并发症，避免患者出现盲甚至摘除眼球。

此外还有激光脉络膜-视网膜静脉吻合术及视网膜动静脉鞘膜切开术等应用于视网膜静脉阻塞的研究，但是因为有效性及可能的各种风险，限制了临床应用。

八、小结

视网膜静脉阻塞是导致视力障碍甚至盲的主要疾病，临床上根据病情严重程度分为非缺血型和缺血型，非缺血型可能转化为缺血型，后期可能出现黄斑水肿及新生血管等严重影响视力的并发症，需要根据病情定期进行眼底检查，对合适的患者进行药物及激光治疗以保持部分患者的有用视力。