保守or手术？遇到巧囊，你就这么选

为了更好的指导临床医生在不同临床情况下选择巧囊治疗的最佳方法，来自罗马大学的 Muzii 教授等对近几年的相关文献进行总结，相关文章发表在近期的 seminars in reproductive medicine 上。

非手术治疗

当选择期待治疗时，应注意进行超声复查，一般是在囊肿第一次被检查出来的 3 个～6 个月后复查一次，如果短期内囊肿没有快速生长或声像特征改变，就改为每年复查一次。

TIPS：

对于造成不孕的巧囊，手术切除一直被认为是首选，特别是对于没有疼痛的小囊肿。

而盆腔疼痛可能提示卵巢恶性肿瘤的可能性，因此更推荐手术治疗而不是期待治疗。

当患者超声典型并仅存在疼痛时，药物治疗优于手术治疗。口服避孕药和孕激素被认为是药物治疗的一线选择。只有当药物无法控制疼痛症状，囊肿快速生长，或者超声波特征变得可疑时，才应该考虑手术。

超声引导的抽吸不应被认为是卵巢子宫内膜瘤的治疗选择。

手术治疗

由于巧囊对药物反应不灵敏，所以对于较大的巧囊，尤其是有症状的巧囊，通常会选择手术治疗。对于那些药物治疗后仍然持续疼痛以及囊肿逐渐扩大的患者，更应该选择手术治疗。

巧囊的手术治疗方式包括完全剥除囊肿壁（用两把无创伤钳通过牵拉和反牵拉将囊壁与卵巢实质剥离）以及首先囊肿开窗随后进行囊壁凝固或消融。

然而，相关的随机对照试验用卵泡计数（AFC）来对卵巢储备能力进行评估，也没有发现与囊肿剥除相比，该技术在复发率及卵巢储备能力方面有显著性差异。

无论选用哪种手术方式，均应由有经验的外科医生主刀，因为已证实手术对卵巢的损伤与外科医生的经验成反比。当进行囊肿剥除手术时，应当始终沿着剥离平面进行，并且要尽最大努力以避免损害正常卵巢。（图 1）

图 1 剥离时正确的剥离面，囊壁在左，正常卵巢在右。卵巢组织仅在靠近卵巢门位置处与囊壁粘附（黑色箭头）。

在剥离困难时，有经验的外科医生能够早期发现正常的卵巢组织和卵泡出现在被切除的囊壁的一侧，这是剥离面错误的征兆（图 2）。这时，医生必须沿着囊肿壁自由边缘向后退几厘米，然后寻找一个更加的剥离平面。

图 2 错误的剥离面，被切除的囊壁上出现正常的卵巢组织（黑色箭头），剩余卵巢上出现过量出血（白色箭头），需要过量凝血。

药物/手术结合治疗

手术剥除囊肿虽然能够有效的减轻疼痛并提高生育能力，但复发率较高，不同资料显示手术后巧囊复发率在 6%～67%。因此，对于不急于生育的患者，通常在术后辅以药物治疗，以减少囊肿复发率和疼痛复发率。

有研究表明术后短期（3 个～6 个月）应用药物并不能显著减少囊肿复发和疼痛复发，而长期应用药物（至少 18 个～24 个月）才能降低复发率。因此，2014 年人类生殖与胚胎协会（ESHRE）指南中推荐手术切除巧囊后应长期（至少 18 个～24 个月）应用口服避孕药。

口服避孕药可以按照常规按周期服用，也可以连续服用。巧克力囊肿的治疗选择对于大多数临床医生来说还是具有一定挑战的。治疗方案主要包括期待治疗，药物/手术治疗以及辅助生育技术。

治疗方案的选择应考虑一些其他参数，比如囊肿生长速率、患者年龄、以及乳腺癌或卵巢癌的个人或家族史，并尤其应当重视复发巧囊。因为复发性巧囊与一些意想不到的卵巢癌的发生相关，尤其是对于 40 岁以上的患者。因此即便手术可能会对患者的卵巢储备功能造成进一步的损伤，也应该对这些患者进行手术治疗。

为了更好的指导临床医生选择患者的治疗方案，文章作者给出了一个评分表（表一）。如果总得分为 2 或更小，则患者可以无需手术而进行期待治疗。但如果得分为 3 或更高，则提示手术应该是更加安全的治疗手段。

巧克力囊肿的手术方式的选择对临床医生来说是一个较大的挑战，临床医生要结合患者病情，具体情况具体分析。同时，也需要一些强有力的随机对照试验来帮助指导治疗方案的选择。

编辑：高瑞秋

参考文献：

（1）Matern Fetal Neonatal Med 2016;:1-6.DOI:10.1080/14767058.2016.1257603

（2）中国实用妇科与产科杂志,2014,01:24-27.

（3）Diabetes Care. 2013 Jun;36(6):e76. doi: 10.2337/dc12-2624.

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