胎儿肾积水的评价与处理

胎儿肾积水是常规产前超声筛查中最常见的先天畸形，最早在胎龄20周即可被检出^[1]，其检出率为1%~5%^[2]。引起胎儿肾积水的原因有很多，需要产科、泌尿外科、肾内科以及影像科医生等相互协作，共同对肾积水进行评估及处理^[3]。现对胎儿肾积水的病因、评价方法及处理措施研究进展做一综述。

一、胎儿肾积水的定义和病因

胎儿肾积水是指胎儿肾脏集合系统的扩张分离，常由梗阻、反流等多种原因引起^[2]。无论胎儿肾积水严重与否或肾盂前后径（anterior-posterior diameter, APD）程度如何，如生后肾积水可自行缓解者称为生理性肾积水(physiologic hydronephrosis)；如肾积水加重或引起肾功能损害者，称之为病理性肾积水(pathological hydronephrosis)^[4]。

1.生理性肾积水：胎儿肾积水大多数为生理性积水，占全部胎儿肾积水的53.0%~74.3%^[5-7]，其原因可能与早期肾盂输尿管连接处自然弯曲、折叠造成的相对狭窄而导致肾盂、肾盏扩张有关，随着生长发育、肾盂输尿管连接部伸直、折叠消失可自愈。积水程度、APD会随着孕期的增加而增加。Mallik等^[8]对产检发现肾积水的胎儿进行随访后发现：孕中期APD<6 mm或孕后期APD<8 mm的胎儿多为生理性肾积水，而Kim等^[9]针对韩国人群的胎儿肾积水进行随访，发现如果孕中期（15~26周）APD>5 mm、其孕后早期（27~33周）APD>8 mm、且孕后晚期（34~40周）APD>10 mm的胎儿，生后发现泌尿系统畸形并需要手术治疗的敏感度为100%。

度展2.病理性肾积水：引起病理性肾积水的原因有很多，最常见的是肾盂输尿管连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction, UPJO），术后证实大多为肾盂输尿管连接处的单纯狭窄，少见原因为输尿管瓣膜、息肉等^[10]，发病率约24.0%~44.5%^[6,11-12]。其次为膀胱输尿管反流（vesicoureteric reflux, VUR），发病率为13.2%~24.0%^[5,7,11-12]，其他原因有输尿管膀胱连接处梗阻或巨输尿管（发病率为4.6%~8.9%^[7,9,12]）以及后尿道瓣膜（posterior urethral valves, PUV）或尿道闭锁（发病率为1.0%~8.9%^[1,12]），而异位输尿管、重复肾、先天性输尿管狭窄等^[4,9,13]则占较小比重。

二、胎儿肾积水的评价方法

1.B超：B超具有操作简便、无辐射的特点，已成为产前、产后随访肾积水最常用的检查方法。其中SFU评级、APD值、羊水量的多少、单侧还是双侧肾积水、输尿管及尿道是否扩张、膀胱的充盈情况等都是B超检查中关注的要点。（1）美国胎儿泌尿协会（SFU）评级：1993年美国SFU根据肾盂、肾盏的扩张情况以及肾实质是否变薄提出一个5级评级系统。这套评分系统的优势在于整合了肾盂、肾盏及肾实质这3方面来综合判断肾的发育及功能情况，帮助医师判断生后是否需要手术干预，自提出以来得到了世界范围内的广泛应用。但由于SFU1~4级对肾盏形态的描述并不十分明确，造成医师在对部分患儿评级时存在疑惑，可导致随访策略出现偏差。2004年日本小儿泌尿协会针对肾盏的变化情况对SFU评级进行修正，明确了2~4级间的界限，以提升分级的可靠性^[14]。（2）肾盂前后径（APD）：水平位APD是评估胎儿肾积水积水程度常用的参数之一。秦平等^[15]对226例诊断为胎儿肾盂积水的患肾进行跟踪随访后发现：当APD≥10 mm时，肾积水生后很快消退，预后好，而出生前后APD>10 mm者需要定期随访B超并结合SFU对胎儿肾积水进行评估。最新一项根据巴西胎儿肾积水的随访治疗研究表明：结合出生前后APD结果可提高上尿路梗阻存在与否的判断准确率，其中胎儿期APD>18 mm、同时患儿生后APD>16 mm，需要接受手术治疗的敏感度为100%，特异度86%^[16]。Longpre等^[6]对100例胎儿肾积水的临床资料进行分析。将性别、病变部位、SFU评级、APD、肾实质厚度及分肾功能等因素分别与是否需要手术干预进行对比并建立风险比较模型后发现：APD、SFU4级与是否需要手术干预相关（均P<0.05），且APD的风险比率（0.54）高于SFU4级（0.34），说明APD值对是否需要手术干预有更好的预测价值。但APD是集合系统扩张的测量值，并不能完整反映肾脏的功能情况，对积水严重程度和其影响范围的判断需要结合对肾盏、肾实质情况的观察才能得出。（3）积水指数：Shapiro等^[17]于2008年提出积水指数,积水指数=100×(肾周面积—肾盂和肾盏面积)/肾周面积。此指标反映肾实质占整个肾的比例，间接反映肾功能情况。Venkatesan等^[18]通过对大样本积水指数测量结果进行总结、分析后发现：积水指数是一个可标准化、可纵向比较的指标，与SFU分级有很好的相关性，在定义严重肾积水（SFU3、4级）具有更高的敏感性。2009年Leung等^[19]提出一个与孕期相关的积水指数=APD/膀胱容量，并建立一个包含孕20周到38周的积水指数正常值范围。随着孕期的增加，新积水指数指标是下降的，消除了膀胱容量对APD值的影响。积水指数测量简便，可作为评估胎儿肾积水的一项新的生理参考指标。（4）超声评分：2010年Zhan等^[4]根据APD值、肾实质厚度及肾盂肾盏形态3方面对胎儿肾积水患肾进行评分（每项3分），制定出满分9分的超声评分系统。并对198例患肾进行评分、随访和治疗后发现，此超声评分系统能有效区分生理性肾积水和病理性肾积水。以6分为临界值，其敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值均高于85%，是评价胎儿肾积水及是否需要胎儿期手术干预的一项新的量化指标。

2.磁共振尿路成像（magnetic resonance urography, MRU）：磁共振尿路成像作为一种显像模式，除具有无辐射的优点外，在功能性评估和影像细节上也具有显著的优势。在胎儿肾积水早期即可得到应用和随访，特别是为那些因梗阻原因造成的肾积水提供了非常好的解剖学影像资料。Stathopoulos等^[20]对5名胎儿肾积水胎儿进行磁共振尿路成像检查（孕28~29周）并对比超声检查（孕24~25周）结果提示：磁共振尿路成像对诊断泌尿系疾病的病因更准确，区分度更高。然而目前通过磁共振尿路成像检测胎儿肾积水的文献相对较少，花费较多、应用软件和技术的匮乏等原因限制了该技术的应用^[13]。

三、胎儿肾积水的处理

1.产前：常规产前胎儿畸形超声筛查始于孕20周，若发现胎儿肾积水，多数产科医生（54%）要求胎儿超声随访间期为4~6周^[3]，积水程度加重则需缩短随访间期。也可通过磁共振尿路成像明确是否存在解剖异常，通过胎儿尿液电解质分析来推测肾功能及是否需要相应干预。目前常用胎儿期干预的尿电解质标准包括钠<1000 mg/L、钙<80 mg/L、氯<900 mg/L、渗透压<200 mOsm/L、β₂ 微球蛋白<4 mg/L^[2](<6 mg/L^[21])及尿蛋白<200 mg/L等。胎儿期进行手术干预的主要目的是保护肾功能，为肺成熟提供必要的液相环境从而保护呼吸功能^[13,22]。目前对产前胎儿进行干预的指证包括严重积水肾对邻近器官产生压迫（尤其是肺）和流出道梗阻原因造成的羊水过少^[23]。需要干预的胎儿期上尿路梗阻主要是由于双侧肾盂输尿管连接处梗阻、输尿管膀胱连接处梗阻或输尿管狭窄造成的重度羊水过少，可行经皮宫内肾造口术或输尿管造口术缓解上尿路积水和羊水过少，也可早期剖宫产明确诊断后行双侧肾造瘘以缓解肾脏衰竭情况，日后再行根治手术^[24]。对于PUV、尿道闭锁以及骶尾部畸胎瘤等原因造成的下尿路梗阻，早期采用的B超引导下膀胱穿刺抽吸+羊水灌注、膀胱造口术或膀胱开窗减压术，由于感染、胎膜破裂或早产等严重并发症目前已很少应用。1981年加州大学旧金山分校进行了第1例膀胱羊水分流术，即在胎儿膀胱与母体子宫间置入一根双“J”管，重建尿液羊水循环。自此技术应用以来，已有300多例的文献报道，45%干预后孕妇存在并发症，如分流管阻塞（25%）、移位（20%）、腹水、早产、绒毛膜羊膜炎等^[21]。2010年Quintero等^[25]应用一项新式分流术，即在标准双“J”管的两端添加圆盘样装置，起到固定防脱出作用，并对4例胎儿进行应用，均起到良好的引流效果，避免了分流管脱出胎儿膀胱造成腹水或置管失败，从而降低并发症和死亡率。早期下尿路梗阻病患中放置分流管可有利于肾和呼吸功能发育，但抑制了膀胱的储尿、排尿功能，影响了膀胱及尿道的正常发育，造成膀胱功能下降（逼尿肌功能弱）或尿道发育不全。这部分患儿生后也存在不同程度的肾功能不全，通常需要接受透析治疗，最终需要接受肾移植。目前胎儿镜/胎儿膀胱镜的应用使这些问题得到了部分解决。对于存在双侧肾盂输尿管积水并膀胱膨大怀疑PUV的患儿在B超引导下套针从膀胱进入，先取尿液进行肾功能分析，再进入胎儿镜进行观察，如发现后尿道的膜状梗阻则可明确PUV诊断，并行激光或电灼切除等治疗。虽然仍存在绒毛膜羊膜炎、早产等并发症，但相比于常规膀胱羊水分流术，胎儿存活率及产后正常肾功能比率从40%、50%提升至75%、65%^[21]。胎儿镜兼具诊断与治疗功能，可早期根治PUV，同时并发症少，具有潜在的推广应用。但目前对于孕妇和胎儿的任何干预措施都需要充分评估其风险，以避免造成不必要的损伤或加重病情。

2.产后：出生后第1天新生儿常存在生理性脱水，所以建议首次B超检查在第2天起的1周内完成^[11]。21%~28%的胎儿肾积水产后B超检查结果可以正常^[13]。Matsui等^[26]对394例产后肾积水好转或没有进展的胎儿肾积水进行长期随访发现：有4例患儿病情出现恶化，且涵盖肾积水的各个等级。考虑到这种情况的出现，多数医生选择生后长期随访B超，随访的频率和时机根据患儿检查结果来确定^[22，27]。若首次B超结果为单侧轻度肾积水（SFU 1~2级）患儿其后随访频率为每4个月1次直至1年^[11]，其它标准有每6或12月随访1次^[28]，随访长度为2~3年^[6，10]。若为单侧中重度肾积水（SFU 3~4级）则需在1个月内做利尿性肾图检查来了解分肾功能及是否存在梗阻，对于排除梗阻怀疑反流的患儿需行排尿性膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG）以明确病因^[11]。Grazioli等^[29]对APD值持续≥5 mm且超声检查至少发现1次输尿管扩张的患儿在生后6周时行VCUG，结果提示产后APD值≥7 mm可能存在VUR，而所有重度VUR患儿APD值均≥10 mm。Assadi等^[11]建议生后首次B超提示双侧肾积水的患儿通常给予预防性抗生素，并在1周内行VCUG检查以明确是否存在反流，必要时行⁹⁹Tc^m-二巯基丁二酸(DMSA)肾皮质显像和利尿性肾图明确肾瘢痕情况、分肾功能及是否存在梗阻。然而Alconcher等^[30]对98例无肾盏扩张和输尿管积水的双侧轻度肾积水（孕后期及产后首次B超APD值在5~15mm）患儿随访未发现有反流，因此对于那些轻度单纯性双侧肾积水的患儿，预防性抗生素和VCUG检查并非是必要的。随访过程中若出现积水加重，则相应提升积水等级，提高随访频率，对于明确诊断且无自愈可能的患儿考虑早期手术解除病因^[10,27]。Cho等^[31]对33例SFU为3级或4级、分肾功能异常且明确上尿路梗阻的患儿产后行肾盂成形术并随访5年，将术后肾功能正常患儿与其他患儿进行组间比较后发现，正常组患儿手术年龄更小、肾积水好转程度更明显。国际上对胎儿肾积水生后手术指证包括：肾积水持续进展（APD>30 mm或APD>20 mm伴肾盏扩张）、分肾功能<40%、出现临床症状如发热、尿路感染或腹痛等^[6,22]。手术方式包括肾盂成形术、输尿管膀胱再植术、狭窄或病变段切除再吻合等^[10,32]。对产前发现双侧肾积水伴膀胱膨大的男性患儿生后即留置导尿并给予预防性抗生素，并尽快完善VCUG明确是否存在PUV。目前生后PUV的治疗包括早期行膀胱镜下瓣膜切开术，术后长期随访膀胱及肾功能，防止尿路感染、尿失禁、慢性肾功能不全等并发症^[11]。

四、总结

目前国内外均有对胎儿肾积水的大样本、长期随访结果，这些医疗机构的处理措施和随访策略虽不完全相同，总的趋势是通过密切随访观察，大多数以保守为主，对于明确为病理性肾积水的患儿则需早期手术干预解除病因以保护肾功能。临床医生在诊治过程中需要根据每位患儿的具体情况制定个体化的随访、治疗方案。