脑膜瘤的治疗及多模态技术

脑膜瘤的治疗及多模态技术

连云港市脑科医院神经外科 陈军

概 论

脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，它们可能来自硬膜的成纤维细胞和软脑膜细胞。但大部分来自蛛网膜细胞，尸体解剖发生率30%（Codd1990）。

发病率 儿童0.3/10万，成人8.4 /10万，恶性脑膜瘤0.17 /10万（Rchringer1989），发病高峰年龄45岁。

病因 可能与一定的内环境改变和基因变异有关，可能与颅脑外伤、放射性照射、病毒感染以及合并双侧听神经瘤等因素有关。

病理学特点

脑膜瘤呈球形生长，与脑组织分界清楚。瘤体剖面呈致密的灰色或暗红色组织，瘤内坏死可见恶性脑膜瘤。脑膜瘤分以下几型：①内皮型②成纤维型③血管型④沙粒型⑤混合型或移行型⑥恶性脑膜瘤⑦脑膜肉瘤

临床表现

脑膜瘤属良性肿瘤，生长慢，病程长。出现早期症状平均2.5年。少数病人可达6年或更长时间。

局灶性症状：以头痛和癫痫为首发症状。根据部位不同，可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。

颅内压增高症状多不明显，尤其在高龄病人。

脑膜瘤对颅骨的影响：临近颅骨的脑膜瘤常可造成骨质的变化。

影像学检查

治 疗

手术切除脑膜瘤是最有效的治疗手段。随着显微镜手术技术的发展，手术器械的不断改进和普及，脑膜瘤的手术效果不断提高，使大多数病人得以治愈。

充分的手术前准备

患者全身状况的评估与纠正；

影像学资料的分析与研究；

脑水肿；

脑积水；

癫痫的预防和治疗；

血供丰富的肿瘤术前动脉栓塞；

手术入路的确定。

例一 右枕脑膜瘤手术

例二蝶骨嵴脑膜瘤大部切除

例三 巨大嗅沟脑膜瘤切除

例四 鞍结节脑膜瘤全切除

例五 侧脑室脑膜瘤全切除

例六 前矢状窦旁脑膜瘤全切除

例七 中矢状窦旁脑膜瘤切除

例八 复发性后矢状窦旁脑膜瘤切除

例九 矢状窦镰旁脑膜瘤切除

例十 镰下脑膜瘤切除

例十一 松果体区脑膜瘤切除

例十二 天幕下脑膜瘤切除

例十三 岩斜区脑膜瘤切除

选择手术入路的微创原则

达到肿瘤距离最近，同时避免损伤重要功能区；

对脑组织和沿途血管神经牵拉阻挡最小；

获得肿瘤及边界最好的显露；

手术者对该手术入路非常熟悉。

脑膜瘤的定位术中显露

体位：利用脑组织的重力作用，有利于降

低颅内压，有利于手术医生的操作

切口和骨瓣

必要时磨除颅底颅骨

脑脊液的释放：脑室和脑池

手术器械的协助：头架、牵开器、双极电凝和吸引器、超声吸引

瘤内切瘤技术

显微镜下切除肿瘤或剥离瘤壁，尽量沿肿瘤包膜进行分离，分离过程中注意保护脑组织、脑神经及重要的引流静脉和静脉窦，避免强行分离，以免损伤周围脑组织。争取先找到主要供瘤血管，电凝切断周边供瘤血管后，再切开瘤壁行瘤内肿瘤切除，瘤腔充分减压后，操作空间得以扩大，仔细剥离瘤壁，然后再尽量全切肿瘤。

血管隧道技术

是在骨窗缘下皮层主要回流静脉的两侧，垫上明胶海绵和可吸收缝线制成的垫片，使得回流静脉在骨窗缘不受卡压，从而避免静脉淤滞和继发性水肿的产生。

手术中减少出血技术

是确保手术成功的关键之一，尽可能短时间有效切除肿瘤。

①手术体位应以头稍高为佳，肿瘤位于最高点，有助于肿瘤与脑组织分离；

②骨瓣大小应足够；

③麻醉行控制性降压，收缩压80mmHg；

④术前行供瘤血管栓塞。

DSA：富血供脑膜瘤术前及栓塞

颅底外科技术

鞍结节、蝶骨嵴、小脑脑桥角脑膜瘤，重点在控制肿瘤血供和保护重要的血管与脑神经。骨窗设计时要尽可能压低骨窗，磨除颅底骨质，利用颅外空间，开放脑池，减少脑组织牵拉。在颅内要充分利用神经血管间隙分块切除肿瘤。

颅底重建与修补技术

术前治疗计划：

切口附近皮肤检查；

软组织瓣膜类型；

骨缺损修补材料。

四层重建法：

瘤腔用自体脂肪填塞；

用带血管蒂的软组织瓣膜覆盖缺损部位；

骨性重建；

硬脑膜的修补。

精准神经外科的追求

借助数字化医学影像技术，数字化手术设备与显微器械，医疗信息的网络化集成与共享等关键技术，实施精确、定量、实时的颅脑手术。这是目前最安全、彻底、高效的脑肿瘤个体化外科解决方案。

三维DTT显示肿瘤与传导束关系

影像多模态技术的临床应用

3D打印技术

BrainLAB神经导航系统工作原理

通过高性能计算机工作站，重建出精确的人体三维立体模型，借助高精度光学定位系统，显示与跟踪手术器械相对于病人的位置关系，从而精准定位病灶，优化手术入路，协助科室实现更加完美的微创手术，为患者生命安全保驾护航，为手术的成功完成提供保障。

神经导航辅助精准切除脑膜瘤

确定肿瘤和脑膜尾征范围；

设计手术切口、通路和角度；

确定重要的血管神经位置；

确定肿瘤周围功能皮质；

决定大瘤切除时残留范围；

内镜操作时确定关键标志物；

识别被肿瘤侵犯的骨质。

纠正导航手术中脑漂移的措施

通过融合PET、fMRI、DTI、MRS技术，从解剖模式进展到功能模式，纠正术中脑漂移。

术中开放式磁共振可提供十分精确的实时影像补偿是解决影像漂移最为理想的方法。

应用术中超声定位肿瘤的解剖边界。调整探头方向分别进行冠状、矢状、水平面等多平面探测，测量大小并进行记录。切除肿瘤后从术腔取出棉片和脑板，在术腔中注满生理盐水后将探头置于术腔中再行超声扫描，检测切除程度，指导残余肿瘤的切除。

图A1-4术前的影像学资料输入导航系统进行三维重建，标示出肿瘤（黄圈范围）。图B1-2术后头颅CT，肿瘤已完全切除，骨瓣复位。

MRV和DTI引导运动区脑膜瘤切除

神经导航多模态融合左额镰旁脑膜瘤手术

镰幕脑膜瘤影像多模态技术

神经导航多模态融合镰幕脑膜瘤的治疗

小 结

精准神经外科的追求: 安全地切除；最小的损伤；完美的恢复。

立体定向、显微镜下或神经内镜下手术: 合理选择适应症最重要。

功能神经导航等多模态诊疗技术 :是一个值得重视的新理念。

一沙一世界，一花一天堂