三明治技术治疗腹主动脉瘤合并双侧髂内外巨大动脉瘤

近日，血管外科收治一位腹主动脉瘤合并双侧髂内外巨大动脉瘤，患者许伯，58岁，因“腹部搏动性包块”入院，心电图提示心肌缺血，冠脉造影提示冠状动脉多发粥样硬化狭窄（管腔狭窄30~50%）。检查主动脉CTA提示：腹主动脉瘤并附壁血栓形成，双侧髂总动脉、双髂内外动脉瘤。南医三院血管外科团队经过充分的术前讨论，拟定了多套手术方案和术前进行了推演，并与家属充分沟通。考虑到患者年龄、合并冠心病、动脉瘤解剖学形态、入路动脉、经济情况及对术后生理功能的诉求，且明确表示保留髂内动脉血流。在团队的精心协作下，应用“三明治”技术（重建一侧髂内动脉），在左上肢、双侧大腿根分别股动脉肱动脉小切口（4cm）同时操作，成功行主髂动脉瘤腔内修复（左髂内动脉以Viabohn行“三明治”技术重建），完成复杂瘤体隔绝修复同时重建了盆腔肌肉和脏器的血运（图一~六）。本病例为我院首次采用“三明治”分支技术治疗腹主动脉瘤合并双髂内外动脉瘤，该手术历时3小时，经双腹股沟和左腋窝三个4cm小切口，出血100ml，在完成主动脉髂动脉瘤修复同时采用“三明治”技术顺血流方向重建左侧髂内动脉。是我院血管外科针对复杂主髂动脉瘤开展的又一新术式，我院血管外科在主动脉病变常规开放手术和腔内修复方面又迈进一步。

图一：DSA造影所示瘤体解剖。

图二：右髂内动脉栓塞。

图三：主体释放，展开对侧腿，穿腿后标记导管上行。

图四：经股动脉上行置入髂外动脉连接腿，经肱动脉置入髂内动脉支架。

图五：释放后造影显示瘤体血流隔绝好，髂内动脉无内瘘。

图六：撤除输送系统显示瘤体血流隔绝好，无内瘘。

腹主动脉局限或弥漫性扩张、膨出称为腹主动脉瘤。动脉硬化、外伤或感染等是其常见原因。自1952年Dubost完成首例腹主动脉瘤切除以来，动脉瘤切除+人工血管原位移植曾是治疗腹主动脉瘤唯一有效方法。1991年Parodi等采用腔内修复（EVAR）的方式治疗腹主动脉瘤，使得腹主动脉瘤的治疗出现里程碑式变化，EVAR术式具有创伤小、患者痛苦少以及术后恢复快等优点。经过20余年不断演进，随着病例增加、器械更新换代以及从事该术式的医疗人员增加，该术式的适应证一步步得以拓展。

部分腹主动脉瘤合并髂动脉瘤甚至波及髂内外动脉，传统的EVAR术式在充分隔绝瘤样扩张病变后不能保留至少一支髂内动脉的血流。尽管有术者尝试行EVAR术式覆盖双侧髂内动脉，并没有导致臀肌跛行甚至坏死；但是双侧髂内动脉覆盖后臀肌跛行的发生率在8~12%。所以既往认为腹主动脉瘤合并髂内外动脉瘤是EVAR的手术禁忌症。在医疗环境日趋复杂的环境下，传统EVAR术式修复腹主动脉瘤合并髂内外动脉瘤不可取，权威移植的共识是开放手术行人工血管替代病变的主髂动脉同时重建至少一侧的髂内动脉。

2008年，“三明治”分支技术首先被用于治疗腹主动脉瘤合并夹层的一个患者，其后国内外大型的血管外科中心零星报道该技术的应用。目前公认在常规EVAR基础上，采用“三明治”分支技术重建至少一侧髂内动脉血流，是腹主动脉瘤合并双髂内外动脉瘤的方法之一。