副头静脉：首次AVF不容忽视的细节和再次手术的理想转位A

副头静脉：首次AVF不容忽视的细节和再次手术的理想转位AVF

经腕部行头静脉桡动脉AVF(Bresia-Cimino内瘘)是终末期肾病病友规范透析的首选通路，是终末期肾病病友的生命通道。尽管有少部分管理好的病友的AVF可以应用5~10年，亦有部分病友因通路管理不佳，其使用寿命6个月~1年甚至更短或者成熟不良，绝大多是腕部AVF的使用寿命一般是2~4年。当出现腕部桡动脉头静脉AVF流量不足或者头静脉段血栓，部分是继发于原动静脉吻合口以远3~5cm范围内增殖狭窄，我们将这一类定义为Ⅰb型狭窄（图一）。

当病友的腕部AVF出现上述现象逐渐失功，或者部分女性患者头静脉远心端缺如、头静脉远心端纤细或因穿刺导致头静脉远心端血栓机化甚至闭塞时，很多单位采取高位AVF、肘部人工血管内瘘或者经颈部股部留置长期透析管。然而，部分患者在首次AVF手术时保留（或者说“未破坏”）的副头静脉可以作为上述选择的一个过渡，延长患者透析资源（周围的动脉和静脉）的枯竭时间，赢得高质量透析的生活时间。

副头静脉起自手背静脉网食指尺侧和中指（或中指尺侧加无名指桡侧），于腕横纹上3~5cm处汇入头静脉（图二）。笔者近6年来，共行38例副头静脉转位内瘘（图二，图四），首次手术即采取副头静脉转位AVF者8例，余30例为常规头静脉桡动脉AVF术后Ⅰb型狭窄。笔者体会到该术式的关键点在于隧道的构建和副头静脉桡动脉吻合不扭曲。

图一：Bresia-Cimino内瘘Ⅰb型狭窄，相对正常的副头静脉。

图二：副头静脉于腕横纹上3~5cm范围内汇入头静脉。

图三：副头静脉，经皮下隧道顺向牵引至桡动脉。

图四：副头静脉和桡动脉经隧道行端侧吻合。

既然如此，是否首次手术刻意保留副头静脉？答案是否定的，相反，如完成常规AVF后，应习惯性扪摸副头静脉。如副头静脉近汇入点扪及震颤，提示副头静脉汇入部位的瓣膜功能不良导致反流，术后很可能出现“肿胀手”或者近心端头静脉成熟不良（图五，图六）。在这种情况下，应小切口游离出副头静脉，于汇入点以远3mm左右结扎副头静脉。对于迟发型副头静脉反流（静脉动脉化对瓣膜的破坏）合并Ⅰb型狭窄者，亦可以切除原吻合口附近头静脉段，行副头静脉转位AVF（图七～九），该手术成形后第二天即可常规透析。

图五：Bresia-Cimino内瘘术后肿胀手，副头静脉反流，头静脉流量不足。

图六：近吻合口头静脉质硬管腔狭窄，副头静脉震颤。

图七：近吻合口头静脉血栓管壁增值狭窄（Ⅰb型狭窄）。

图八：切取近吻合口增值狭窄头静脉段，游离副头静脉。

图九：行副头静脉桡动脉降落伞式端侧吻合。