凶猛的杀手，重症急性胰腺炎

大学生刘某，20岁,100kg， 178cm，因外出旅游期间暴饮暴食后，突发上腹部疼痛，伴恶心呕吐于当地医院就诊。当地医生根据他的表现，高度怀疑他得的是急性胰腺炎。

1、刘某的父母万分焦急，医生你肯定吗，什么是急性胰腺炎，有什么表现吗？

胰腺炎患者多有暴饮暴食的病史，或者既往有胆道系统的疾病，一般为急性起病。腹痛是急性重症胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐、发热、黄疸。除此之外，急性重症胰腺炎还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。体征上，轻症者仅为轻压痛。重症者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征(腰背部皮下瘀斑)、 Cullen征(脐周皮下瘀斑)等。

如有上述可疑症状，临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，结合医院检查，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。即可诊断急性胰腺炎(见图1，图2)。

图1-

图2- Grey-Turner征

2、张某的父母又问，我孩子平时没什么病，就是吃的多点，怎么会得病？

在解放前，人们都经历过吃不饱、穿不暖的苦日子。如今，生活条件好了，大人们生怕孩子吃不好，要什么给什么，大鱼大肉，自己饮食上也不加节制，殊不知，过犹不及，这种暴饮暴食的生活方式会导致一种凶险的急症-急性重症胰腺炎。急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病，该疾病是一种较为凶险的急腹症，近年来发病率逐渐上升，其中急性重症胰腺炎的死亡率高达20%-30%。我国常见的为胆源性和高血脂性胰腺炎，与暴饮暴食、大量饮酒、超负荷工作、肥胖等不健康生活方式密切相关(见图3，图4，图5)。

图3-

图4-

图5-

胰腺的解剖位置较为特殊，位于腹腔的深处，被喻为腹腔内的“隐士”，但“隐士”有时也猖狂。胰腺分泌多种蛋白消化酶，这些蛋白酶在正常状态下不会对自身产生损害，但在病理作用下，它们就会像危险的“硫酸”，腐蚀损伤自身组织细胞，进一步恶化产生胰腺炎。急性胰腺炎的发病机制包括1、自身消化学说。1896年Chiari首先提出，认为胰腺本身存在完善的抗消化系统，一旦受到破坏，胰酶的自身消化作用导致胰腺炎。2、血循环障碍学说。胰腺炎发病早期，胰腺小叶内动脉括约肌和血管内皮细胞的损伤，以及炎症反应均可加重微血管缺血、出血甚至坏死，最终促进胰腺炎发展。3、白细胞过度活化学说。1988年Rindermecht提出该学说，认为炎症级联反应加重了胰腺炎发展(图6)。

图6-

1、怀疑急性重症急性胰腺炎，需要做哪些化验及辅助检查？

急性重症胰腺炎病情进展快，预后差，主要检查与胰腺功能相关的酶学及放射学检查：

（1） 化验检查

胰酶检测:血淀粉酶(AMY)和脂肪酶(LIP)明显升高，可大于正常上限3倍以上。同时尿液中的淀粉酶和脂肪酶也会有上升。淀粉酶在症状出现后2-12小时开始升高，12-72小时达到峰值，通常在5天内回复原来水平。血清中脂肪酶在症状出现后4-8小时开始升高，在24小时时达到峰值，8-14天回复原来的水平。

炎症指标:白细胞通常显著升高，其他还有白介素6和C反应蛋白都会显著升高。

其他血液生化:低血钙，乳酸升高，动脉氧分压降低。

（2） 影像学检查

胰腺CT检查是最有意义的检查手段之一，胰腺炎根据CT的表现通常采用Balthazar分级方法，分为5级(图7)：

图7-

2、急性重症胰腺炎要花多少钱，会死人吗？

急性重症胰腺炎一旦发病，病情可能进展迅速，可导致胰腺出血坏死、胃肠道功能障碍等并发症，患者需要接受重症监护治疗，所以其治疗费用较一般外科急症更为昂贵。在病情危重的期间，可能同时进行呼吸机辅助呼吸以及持续床旁血滤，一天的费用可能超过1万元人民币。重症胰腺炎患者的病程较长，胰腺的坏死吸收过程往往需要半个月到一个月，严重坏死可能需要2-3个月，如果患者出现肠瘘、肠坏死等严重并发症导致治疗周期延长，个别患者可达到7-10个月甚至更长。急性重症胰腺炎可以引起多器官功能障碍，一些严重类型比如爆发性出血性坏死性胰腺炎能在短期内迅速导致患者出现休克，救治难度极大，可以引起患者死亡。

1、急性重症胰腺炎应该如何治疗？

一旦明确诊断为胰腺炎，应立即禁食水，留置胃管减压，给予生长抑素抑制胰腺分泌，适当补液抗休克，根据情况酌情应用抗生素、激素治疗。如果病情急剧恶化，出现胰腺坏死、出血，腹腔压力无法控制，可能需要紧急介入穿刺、甚至开腹手术来控制出血或者腹腔压力急剧上升。

自急性胰腺炎从19世纪末期被系统的提出来之后，其诊治策略已反复讨论演变达一百多年(图8)。

图8-

人们最开始积极开展手术治疗，之后又经历了保守治疗、早期手术治疗等阶段，随着对急性胰腺炎认识的深入，目前推崇个体化、多学科联合诊治的治疗模式，这样患者的收益最大。

2、平时在饮食上如何预防胰腺炎？

要做到健康饮食：1.宜食清淡、低脂、易消化的食物；2.宜食植物油脂；3.宜食膳食纤维、维生素含量丰富的水果、蔬菜。胰腺炎忌吃：1.忌食辛辣刺激性食物；2.忌食动物油脂等高脂肪食物；3.忌食油腻食物；4.忌食易胀气的食物(图9)。

图9-