你需要知道的鼾症知识

1、睡眠呼吸暂停综合征发病率

据美国流行病学调查初步估计，40岁以上男性的患病率为1.24％，30～35岁的人群中，有20％男性和5％女性打鼾；60岁左右者，则有60％男性和40％女性打鼾；肥胖者打鼾的要比瘦者多3倍。

国外不同的流行病学调查显示OSAHS的患病率2%～4%，在中老年人群中患病率随年龄的增加而增高。

“我国现有大约2亿人打鼾，近3亿人失眠，各种睡眠障碍性疾病正在成为一个日益突出的公共卫生健康问题。”这是亚太睡眠学会主席、北京协和医院黄席珍教授在世界睡眠日对媒体发表的演说。

国内多家医院的流行病学调查显示有症状的OSAHS的患病率为3.5%～4.8%。OSAHS的男女患者的比率大约为2~4:1。

2、器械治疗（非手术）

2.1 持续气道正压通气（CPAP）

CPAP是治疗中、重度睡眠呼吸暂停综合征的一线治疗措施。其适应证为：①AHI≥20次/h的OSAHS患者；②AHI为5~20次/ｈ，伴有日间嗜睡、认知功能异常、脾气异常改变、失眠和（或）有客观临床资料证实合并有心血管疾病者；③手术前、后的辅助治疗和手术 失败者的非手术治疗。其禁忌证：反复鼻出血、脑脊液鼻漏、肺大疱、气胸、昏迷、严重循环血量不足等。许多随机对照的CPAP临床实验显示了其疗效的可靠性，对于主观症状和（或）主观嗜睡症状的改善，以及客观嗜睡症状和生活质量的改善都是明确的。对没有明显症状，仅仅是呼吸睡眠紊乱的患者用CPAP治疗尚需探讨。但对于伴随症状的呼吸暂停和呼吸浅慢，无论严重程度如何，CPAP均显示有效。目前认为提高治疗的依从性对保证疗效至关重要。Campos-Rodriguez等对871例OSAHS患者使用CPAP随机对照研究表明，CPAP＜1h/d的5年存活率为85.5，明显低于CPAP>6h/d的5年存活率96.4，亦低于1h/d＜CPAP＜6h/d的5年存活率91.39/6。经验证明CPAP治疗的依从性有很强的可干预性，患者教育是提高依从性的重要步骤，需要有耐心和责任心的医护人员向患者讲明该治疗的必要性、预期效果及可能存在的问题。随访是保证患者长期依从性的必要措施，观察发现坚持随访的患者对治疗的依从性明显高于非随访患者。Senn等报道，CPAP治疗甚至还是诊断OSAHS的一种可靠方法。CPAP的副作用有鼻干、口干、鼻塞、变应性鼻炎、鼻面罩周围皮肤受损等。

2.2 双水平气道正压通气（BiPAP）

比CPAP更符合呼吸生理过程，可增加治疗依从性。适于需要较高的处方压力、并伴有高碳酸血症呼吸衰竭和不能适应或耐受CPAP，以及有支付能力的患者，研究表明其疗效与CPAP并无显著差别。

2.3 自动或智能化CPAP（auto CPAP）

目前认为其疗效接近或优于CPAP，但因价格昂贵，仅适用于有较高支付能力而不能耐受其它治疗的患者。

根据国外的资料，目前CPAP治疗的有效率达到了80%以上。但是由于需要长期每晚戴着呼吸机睡觉，部分病人难以适应入眠，远期依从性不到50%。

2.4 口腔矫正器

目前临床常用软腭作用器、舌牵引器和下颌前移器3种，以下颌前移器应用最多。接受治疗者须上、下颌分别有10个以上不松动的牙齿，无义齿，下颌关节无活动障碍且可向前移动6mm以上，鼻腔无严重阻塞。Gotsopoulos等口。进行了随机对照研究，经过4周下颌前移器治疗的患者，其主观和客观的白天嗜睡症状（MSLT）得到改善，打鼾频率下降。winfried等报道，个别患者使用下颌前移器的效果甚至优于CPAP。禁忌证为颞颌关节炎或功能障碍，这种治疗措施值得推荐和普及，但不能根治OSAHS，必须每晚整夜使用。对轻中度的OSAHS病例有一定效果。但多数病人使用后会觉得颞颌关节酸痛，口干不适，难以坚持。澳大利亚有款产品，叫斯诺分，高分子记忆材料自定型使下颌前伸舌根被牵引向前，市场价780元人民币一套。

3、传统手术方法

3.1 悬雍垂腭咽成形术（UPPP）

其目的是扩大咽通道，减少这些呼吸道特殊部位的塌陷。Sher等的分析结果为：有效者占419/6（137/337），无反应者都有较高的AHI。AHI下降达到50和术后AHI20的患者比例，腭后狭窄塌陷的患者（46）明显高于舌后塌陷的患者（5）。因此，呼吸暂停影像学和内窥镜检查明确显示为舌后狭窄、甚至舌后塌陷时，不应进行UPPP治疗，UPPP的治疗指征应局限于中度患者和预计腭后狭窄的患者。激光UPPP手术可在门诊完成，但手术合并症常难避免。美国睡眠学会报道，激光UPPP可用于治疗单纯鼾症而不是OSAHS。值得注意的是，术后鼾声减弱或消失并不意味着已有效地消除了呼吸暂停，无鼾声的呼吸暂停反而易被误认为OSAHS已被治愈，会延误进一步的治疗。

3.2 正颌手术

包括下颌前移术、颏前移术、颏前移和舌骨肌肉切断悬吊术、上下颌前移术等。适用于各种原因的下颌后缩、小颌畸形、腭盖低平与下颌弓狭窄等患者。可单独进行，也可作为UPPP治疗失败的后继部分。术前应认真确定阻塞的部位，严格限定于舌根水平狭窄与非手术治疗无效或不能 耐受的轻、中度患者。其中，上下颌前移术可作为单一手术的首选，对降低OSAHS相关的危险因素具有明确的效果。

3.3 射频消融术

射频消融术是一种射频软组织微创手术，可使软组织容积缩小和顺应性降低，但由于临床应用时间短、治疗病例尚少，目前还很难对其疗效、尤其是远期疗效进行客观的评价。

3.4 电刺激舌下神经 目前尚无临床方面的研究，只有动物实验证明选择性刺激舌下神经可以扩大上气道，以缓解解剖学上气道的狭窄。

4、手术类型选择

目前开展的OSAHS外科手术方式有多种，具体手术方案需根据患者的病情进行个体化制定。通常根据上气道阻塞的部位不同，将选用不同的手术方式：

1、鼻腔平面阻塞：可根据相关的术前检查确定是否存在鼻息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等进行相应的鼻腔扩容手术，如鼻息肉摘除术、鼻甲射频消融术、鼻中隔矫正术等。

2、腭咽平面阻塞：解决此平面阻塞的经典手术就是1981年由Fujita首创的悬雍垂腭咽成形术（UPPP），是目前手术治疗最常见的方法，多年来已有以UPPP为基础各种改良术式应用于临床，如H-UPPP、Z-PPP，还有一种硬腭截短术等，成功率较单纯的UPPP明显提高。UPPP近期疗效可达80%以上，但远期效果仍欠理想，只有60%左右，术后丧失部分软腭活动功能，具有一定风险和局限性，且或多或少存在一定的手术并发症。

儿童OSAHS多数是由腺样体肥大及/或扁桃体肥大所致，切除肥大的腺样体及扁桃体可有效改善或消除OSAHS症状。手术方法可采用内镜直视下微创吸切、高频电切或低温等离子射频消融。

3、舌咽平面阻塞：舌体肥大、舌根松弛后坠是引起阻塞的常见原因。针对舌咽部的手术有多种，包括舌根射频消融术，舌体部分切除术，舌骨悬吊术，颏舌肌前徙术，上下颌骨前移术等等，各种术式都在临床上取得了一定疗效，但仍存在缺点，即创伤小的方法疗效欠佳，疗效好的方法则创伤较大。

研究和创立更加微创有效的手术方法是当前国际上OSAHS外科亟待解决的一项重要课题。陆续有多项新型微创手术方法相继问世并应用于临床。如美国专家研制的用于减少软腭振动和打鼾的Pillar软腭植入系统和防止舌根后坠的Repose手术系统。前者通过在软腭植入3根棒状编织纤维植入体，以增加软腭的刚性，保持软腭功能，消除气流经过时发生震动和打鼾。美国FDA批准用于轻度OSAHS和单纯鼾症。这种方法因缺少支撑力，对单纯性打鼾者有效，但对OSAHS病人则效果欠佳。后者则是用专用器械在下颌骨内侧固定一钛钉，再用手术缝线穿过舌根牵拉并固定在钛钉上。由于缝线牵拉面积小，易对组织产生切割作用，远期效果不良，临床难以推广。其它的方法还有：舌锚牵拉法，舌下神经电刺激法，舌根磁性材料植入法等，都已在进行临床试验。

软腭植入（Pillar palatal implants）即是近年提出的一种治疗鼾症及轻、中度OSAHS的新型技术，其高效、微创的优势得到了大量临床研究的支持。然而,当前临床应用的软腭植入材料聚对苯二甲酸乙二醇酯（polyethyleneterephthalate,PET）价格昂贵（美敦力用的就是此种材料，PET良好的生物稳定性，目前在医学领域有广泛使用，主要包括缝线、假体血管、心脏瓣膜、人工韧带等）,且可能会有轻度排斥反应,远期的生物学效应也尚不明确,寻找新型、高效的植入材料,受到了国内外众多学者的关注和研究。

羟基磷灰石（hydroxyapatite）、聚乳酸-三亚甲基碳酸酯（polylactide-co-trimethylenecarbonate）是其中具有代表性的生物材料之一。广州军区总医院医学实验科生物人工骨实验室已成功尝试将两种材料混合制成新型HA-P软腭植入支架,该支架生物相容性好、机械强度适中，并掺入适量硫酸钡（BaSO4）,使其在X线下可视，明确支架的在位情况，减少材料脱出的并发症发生。