全膝关节置换术后疼痛 用好糖皮质激素很重要

全膝关节置换术（TKA）术后的疼痛问题一直都备受关注，目前世界上公认的控制 TKA 术后疼痛的方法是关节周围注射。注射所使用的药物一般包括：糖皮质激素、局部麻醉药、阿片类药物和非甾体抗炎药 （NSAID）。其中，糖皮质激素由于具有局部抗炎作用和可以减少手术带来的应激反应而被认为是关键成分。

然而，对其使用后是否能带来预期的效果一直存在争议，一些研究表明使用糖皮质激素可以改善术后的疼痛问题，而另一些研究却并没有得出这样的结果。为此来自日本新泻的 S. Tsukada 等通过双盲 RCT 实验来探索糖皮质激素局部注射控制 TKA 术后疼痛的效果，相关结论发表在近期的 Bone Joint J 上。

该实验的研究对象包括 77 个患者，其中 67 个女性，10 名男性，平均年龄是 74 岁，都曾经做过单侧的 TKA，进行随机分组后对实验组注射糖皮质激素。观察的主要结果是手术后 24 小时内休息状态下的疼痛程度，每两个小时使用可视化疼痛量表（VAS）进行一次测量。累计疼痛积分通过使用曲线下面积进行量化。

其中对照组的关节周围注射液含有罗哌卡因、吗啡、肾上腺素和酮洛芬没有糖皮质激素。与之相比，实验组的注射液在含有相同药物的基础上又加了糖皮质激素。实验组的糖皮质激素注射液溶液包括甲基强的松龙 40 mg（1 ml）、7.5 mg/ml 罗哌卡因（40 ml）、10 mg/ml 吗啡（0.8 ml），1 mg/ml 肾上腺素（0.3 ml），50 mg 酮洛芬（2.5 ml），生理盐水（15.4 ml）。

在假体植入之前，将 20 ml 混合液注入膝关节后囊、后内侧和后外侧结构。在膝关节屈曲位时用少量混合液对其进行多点注射，假体植入后，将剩余的 40 ml 混合液分别注入伸肌结构、滑膜囊、关节前囊、支持带、骨膜、髂胫束和侧副韧带，不含糖皮质激素的对照组其注射液的用量和注射部位与实验组相同，只是把糖皮质激素换成了等量的生理盐水。

需要测量的主要试验结果是术后 24 小时内休息时的疼痛强度，通过使用 VAS 评分来进行测量，0 mm 代表无痛而 100 mm 代表极端强烈的痛，从脊髓麻醉的效果完全消失开始计时，当患者清醒时，在术后第一个 24 小时内每隔 2 个小时测量一次。同时，也使用 VAS 评分对术后 1～3 天活动时疼痛强度进行了测量。另外，对膝关节的活动范围也进行了测量。

结果表明，糖皮质激素组其 VAS 评分曲线下面积更小。通过点对点的评估发现，糖皮质激素组在术后 18、20、22 小时的平均 VAS 评分比非糖皮质激素组更低。术后一天内的活动时平均 VAS 评分中，糖皮质激素组也是明显低于非糖皮质激素组。与非糖皮质激素组比，糖皮质激素组的膝关节平均屈伸活动范围更好。同时两组术后并发症的发生率也没有什么不同。

总之在关节周围注射加有糖皮质激素的注射液将会明显减轻早期术后疼痛、改善膝关节的活动范围以及减轻活动时的疼痛，同时并不会增加并发症的发生率，但还需要进一步的研究证明关节周围注射糖皮质激素的安全性。