膀胱癌根治应该扩大淋巴结扫除还是局部淋巴结清扫？

关于根治性膀胱全切术中淋巴结清扫术是应该选择局部淋巴结清扫还是扩大淋巴结清扫目前还没有明确的定论。有报道指出，对髂血管分叉或输尿管跨越髂血管处以下的淋巴结予以清除已然足够，而有的报道提示更广范围的淋巴结清除至肠系膜下动脉淋巴结可能对提高患者的生存率。而且，并非所有的医生在根治性膀胱癌全切术中都常规去除骶前淋巴结和深部闭孔淋巴结。近期有一项前瞻性临床试验或许能为这一医学难题提供一些启示。

该研究为膀胱癌的随机对照研究，研究对象为T2期及以上未接受新辅助化疗的膀胱癌患者。患者被随机分配为局部淋巴结清扫组或扩大淋巴结清扫组。局部淋巴结清扫范围包括髂外、髂内和闭孔淋巴结，而扩大淋巴结清扫术包括前述淋巴结，以及深部闭孔、骶前、宫颈、腹主动脉淋巴结和肠系膜下动脉淋巴结。肿瘤局限于膀胱和淋巴结转移阴性的患者接受临床观察，而肿瘤浸润至膀胱外和/或淋巴结转移阳性的患者术后接受辅助化疗。研究的主要终点为5年无复发生存率（RFS）。次要终点包括并发症发生率、辅助化疗的影响、疾病特异性存活率、总生存率、局部复发和远处转移发生率。

该研究共随机437例患者，64例患者因不符合纳入/排除标准而退出，局部清扫组中纳入190例患者，扩大清扫组中纳入183例患者。中位随访月数为33个月。淋巴结阳性率23.9%，约14%的患者接受辅助化疗，其中局部清扫组淋巴结阳性率27.4%，扩大清扫组20.2%。对于局部清扫组，淋巴结清除个数平均19个，扩大清扫组为31个，两组间比较p<0.01。局部清扫组5年RFS为61.5%，扩大清扫组为67%，虽然扩大清扫存在改善生存率的趋势，但两组间无统计学意义（p = 0.34）。次要终点均未发现有统计学意义，包括5年疾病特异性生存，5年总生存期（OS）和并发症发生率。进一步分析发现局限于膀胱的肿瘤（T2期），扩大清扫组5年RFS为85%，而局部清扫组为62.5%（p = 0.01）和扩大清扫组5年OS为79.8%，而局部清扫组为59.1%（p = 0.04），说明扩大清扫能显著提高生存期。在89例淋巴结转移阳性患者中，辅助化疗显著改善了中位RFS（35.9月对比8.8月，p = 0.0002）

参考文献：Limited versus extended pelvic lymphadenectomy in patients with bladder cancer undergoing radical cystectomy: Survival results from a prospective randomized trial.