蛋白尿系列问答

1. 正常人有蛋白尿吗？蛋白尿诊断标准？

蛋白尿是在检查尿液的时候才发现的，平时我们根本就察觉不到的。正常人尿中也可有微量蛋白，多数来自血浆，部分为肾小管分泌。因此，蛋白尿是指尿中的蛋白含量超过正常范围：儿童多以>100mg/(m².d)或>4mg/(m².h)作为蛋白尿诊断标准，也可按1次随机尿尿蛋白（mg/dl）与尿肌酐（mg/dl）比值>0.2诊断；2岁以内者，以>0.5为标准。临床上的“尿常规”检测若发现蛋白尿那一项显示有“+—”、“+”就提示有蛋白尿了，需要重复或进一步的检查来确诊。

2. 蛋白尿怎样区分真假？

接诊医生对于蛋白尿首先要排除“假性蛋白尿”。由于尿中混入脓液、血液及阴道分泌物，或尿液长期放置不新鲜（微生物污染），或药物影响，可能会产生假性蛋白尿。在发现蛋白尿的报告单后，医生会习惯性地询问患者及家长在取尿样本送检时是否会存在以上的干扰检测结果的情形，患者及家长也通过了解该知识后能正确地采取尿标本送检。

3. 用简易目测尿蛋白试纸测定尿蛋白准吗？

目前市面上可容易买到各种简易的目测尿蛋白试纸，可供肾脏病患者在家中自测尿蛋白用。这种尿蛋白试纸操作简单，无需医生护士指导，自己依据说明书操作即可测试尿液里是否含有尿蛋白（阴性，阳性）及尿蛋白质的多少（“+”号的多少）。而且，价格低廉，方便实用，可以随时自我观察了解和记录肾病患者尿蛋白的转归情况，值得各位肾病朋友或其家长使用。但需注意的是，这种简易的检测方法也有其固有的局限性，只可以作为一种有用的观测指标和手段，它只能是粗糙的定量尿蛋白（半定量），若要详细而具体地了解尿蛋白程度及其他尿成分指标的变化，还是需要在复诊时定期在医院做各种尿化验，必要时需要做24小时尿蛋白定量。

4. 蛋白尿的病因有哪些？

临床上可以将蛋白尿的病因区分为2大类：非病理性蛋白尿和病理性蛋白尿。非病理性蛋白尿是指出现蛋白尿时肾本身无明显损伤，而病理性蛋白尿是指各种原因导致肾损伤后出现的蛋白尿。

（1）非病理性蛋白尿

①功能性蛋白尿：常见原因有：发热；运动；寒冷或高温；淤血性蛋白尿。

②体位性（直立性）蛋白尿：晨起前尿蛋白检查阴性，起床活动后逐渐出现蛋白尿，平卧休息后又转为阴性，多见于青少年，以瘦长体型者多见。

（2）病理性蛋白尿

①肾小球性蛋白尿：原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、遗传性肾小球疾病。

②肾小管性蛋白尿：先天性代谢性缺陷，如Fanconi综合征、胱氨酸增多症，Wilson病，Lowe综合征；获得性肾损伤，如急性肾小管坏死、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾移植排斥反应、药物性肾损害、重金属中毒。

③分泌性及组织性蛋白尿：Tamm-Horsfall蛋白、尿黏蛋白、分泌型IgA、溶菌酶、恶性肿瘤所致蛋白尿、病毒感染所致蛋白尿。

④溢出性蛋白尿：血红旦白尿、肌红蛋白尿、本-周蛋白尿、淀粉样变性等。

5. 蛋白尿怎样鉴别诊断？

首先，蛋白尿的诊断应排除前面所述的“假性蛋白尿”。然后，肾科医生对蛋白尿的鉴别诊断要考虑以下3个问题：①是非病理性还是病理性蛋白尿；②病理性蛋白尿来自哪里；③哪种疾病引起蛋白尿。

（1）判断是非病理性蛋白尿还是病理性蛋白尿 非病理性蛋白尿（或称“生理性”蛋白尿）又可分为功能性与体位性蛋白尿（详见另条问答）。

（2）判断蛋白尿的来源 如果已确定是病理性蛋白尿，则需进一步区分是肾小球蛋白尿、肾小管性蛋白尿、分泌性及组织性蛋白尿还是溢出性蛋白尿。可通过尿蛋白定量、尿圆盘电泳及尿蛋白成分测定等检查方法鉴别。但应注意，临床上常可以同时存在上述2种及以上类型的蛋白尿，如肾小球与肾小管性蛋白尿，提示肾小球与肾小管同时损害。

（3 ）判断是否肾病水平的蛋白尿 尿蛋白定量大于50mg/(kg.d)即可确定为肾病水平的蛋白尿，同时检查血清白蛋白、血脂等。

（4）判断是原发性、继发性还是遗传性肾小球疾病以及其他种类的肾病。

（5）通过肾脏病理、免疫病理类型来明确引起蛋白尿的肾病。

6. 功能性蛋白尿是怎么回事？

“功能性蛋白尿”是指出现蛋白尿时肾实质并无器质性损害，多为一过性（暂时性），蛋白尿程度轻(24小时尿蛋白<0.5g)，尿蛋白主要成份为白蛋白。常见原因为：高热、剧烈运动、寒冷或高温。当右心功能不全、下腔静脉回流障碍，致肾静脉淤血，也可出现淤血性蛋白尿，淤血改善后尿蛋白消失。如长期淤血，可致肾实质损害，出现持久性蛋白尿，此时就不属功能性蛋白尿范畴了。

7. 体位性蛋白尿是怎么回事？

体位性（直立性）蛋白尿表现为直立体位时出现蛋白尿，卧床后蛋白尿即消失，当采取脊柱前突姿势时蛋白尿加剧。大多在体检时发现，女孩发病高峰在8~16岁，男孩发病高峰在13~17岁，多见于瘦长体型的儿童。直立性蛋白尿产生的原因尚不完全清楚，一般认为是由于直立体位时血液动力学改变引起肾淤血、导致血浆蛋白滤出到到尿液中增多。

体位性（直立性）蛋白尿的诊断要点为：①无肾脏病史及肾脏病症状及体征；②24小时尿蛋白定量<1g，但>150mg，卧位12小时尿蛋白<75mg，不发生低蛋白血症，尿蛋白分析多为非选择性蛋白尿，其他实验检查均正常；③直立性尿蛋白试验阳性。体位性蛋白尿一般预后较好，但如出现尿沉渣异常或高血压，可能提示肾脏进行性病变，可能存在潜在肾小球病变。因此，对诊断体位性蛋白尿要慎重，应进行长期追踪观察。

8. 蛋白尿的诊断流程？

见最后。

9. 蛋白尿有什么危害？

早在1695年Dekher博士首先描述了蛋白尿，但直到232年后（1927年）Bright博士才明确了蛋白尿与肾脏病的关系。以后经大量临床及实验室研究，逐渐认识到蛋白尿对人体的重要性，对肾脏病尤为重要。蛋白尿是肾脏病常见的临床表现，一直被认为是肾脏疾病的“结果”，近年来才知道尿中蛋白质的成分和量的异常不仅是病变的指标，而且，蛋白尿还作为一个独立的“致病因子”参与肾脏的病变过程，认识到蛋白尿实际上是一种“内源性的毒素”。所以，不要简单以为蛋白尿就是排出了体外，其实蛋白尿一部分会重吸收在体内会对身体产生很大的危害的。蛋白尿的发生不仅仅是营养蛋白的大量流失，并且蛋白尿对肾小球、肾小管和肾间质等都会造成损害，引起肾小球硬化、肾小管肾间质纤维化，从而产生慢性肾脏病，严重者可进展到终末期肾脏病（尿毒症）。大量的科学研究已证实，蛋白尿是引起尿毒症的“第一个独立的危险因素”，因此，蛋白尿最大的危害就在于毒害肾组织，引发尿毒症！当然了，蛋白尿的毒性大小主要取决于量的多少和持续时间的长短，如果只是出现一过性（暂时）的蛋白尿，对身体就没什么大影响，如果经常出现蛋白尿，而且量还较多，那么，对肾脏的危害就可能会大了。

10. 蛋白尿怎样治疗？

前面谈过蛋白尿的危害、蛋白尿的病因及分类，临床上肾科医生治疗蛋白尿会根据蛋白尿的类型、产生蛋白尿的原因及原发疾病来进行针对性的治疗，已达到减少或消除蛋白尿、保护肾功能之目的。

（1）功能性蛋白尿 多属于暂时性或一过性蛋白尿，无需特殊治疗。

（2）体位性蛋白尿 主要是观察随访，一旦发现转变为持续蛋白尿时，可以做肾穿刺（肾活检），如发现为慢性肾小球肾炎，必须及时治疗。

（3）持续性无症状蛋白尿 可应用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）或血管紧张素受体拮抗药（ARB）。必须长期随访。

（4）溢出性蛋白尿 主要治疗原发病。

（5）肾小管性蛋白尿 在治疗原发病的同时，注意保护肾小管功能。

（6）肾病综合征及肾小球性蛋白尿 主要应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，必要时需根据肾病理类型选择合适的治疗方案。

8. 蛋白尿诊断流程图

（引自《小儿内科疾病诊断流程》，人民军医出版社，2013年8月，杨华彬，等）