这7个癌痛治疗的错误观点，医护人员和患者都要知道！

原创作者：河南省肿瘤医院 谢广伦

随着社会生活水平的提高，人民对生活质量的要求也越来越高。对于肿瘤治疗来说，近些年有关癌痛和姑息治疗的理念也越来越受到重视，这是非常好的事情。但作为专业疼痛医生，经常和病人或者同行交流癌痛治疗知识，发现无论病人也好，医护人员也好，对癌痛治疗的一些基本理念和基本知识还存在很多欠缺。从医疗的观点来看，治疗理念会严重影响治疗效果。因此，本章节就和大家重点谈谈癌痛治疗中病人、家属甚至许多从事肿瘤治疗的医护人员都可能存在的几个错误观点。

错误观点一：“我的疼痛是肿瘤导致的，肿瘤治好了，疼痛自然就好了”。个人觉得，这可能是我们的病人、家属或者医护人员最容易犯的错误认知。正在看这篇文章的你，是不是也是这个观点？可惜，这个说法，在一定程度上是对的，但从另一方面讲，是错误的，而这种错误却往往导致病人或医生治疗方向的错误，非常要不得。固然，一部分肿瘤，比如胰腺癌、胃癌，疼痛往往是肿瘤刺激导致的早期信号，如果肿瘤切除了，或者通过放化疗根治了，疼痛自然也就消失了。而对于许多中晚期尤其是晚期肿瘤来说，这个观点确往往会误导病人。原因如下：其一，对于中晚期肿瘤来说，比如骨转移、腹膜后转移病人，疼痛往往是神经受到破坏而不是单纯无菌性炎症刺激导致的，我们称之为神经病理性疼痛，即使肿瘤“治好了”，但神经的破坏却无法恢复，这种神经病理性疼痛会持续存在甚至伴随终生------就如同很多老年带状疱疹病人，“疱疹”治好了，但疼痛依然存在，甚至会比原来更痛，其原因就是神经修复缓慢或者产生了修复紊乱。更何况，在中国，肿瘤发现时往往就是中晚期了，五年生存率只有30%，治疗效果并不理想，也就是说，大部分原发病是治不好的。一味地单纯靠治疗肿瘤而忽视疼痛治疗，其结果往往是肿瘤没治好，人也受了罪。魏则西，就是其中的典型代表。但是，现实社会中，还有多少张则西李则西犯类似错误！其二，长期的疼痛刺激，会导致大脑中枢的敏化，也就是说，大脑已经记住了这种疼痛并且将其放大，即使没有外界的刺激，这种疼痛也仍然“存在深深的脑海里”，挥之不去。换言之，就类似于“一朝被蛇咬，十年怕井绳”，只不过，性质更为严重。其三，对于肿瘤病人来说，75%左右的疼痛是肿瘤导致的，有大约15%的疼痛是治疗导致的（比如胸部术后肋间神经痛、腰椎术后腰背痛、比如化疗后周围神经炎、放疗后神经痛等），但还有10%左右的病人，其疼痛并不是肿瘤导致的，而是和正常人一样，是因为颈椎病、椎间盘突出等非肿瘤原因导致的！换言之，肿瘤病人的疼痛，并不一定是癌痛！我曾经遇到过一位肿瘤病人，一晚上打了6支吗啡，仍然控制不住他的腰腿痛（腰椎也确实有转移），转到我这里一看，考虑是椎间盘突出急性期，经治疗后一支吗啡也没有用。还有一位食管癌病人，胸部疼痛7个月，一直不能平躺，看了很多医生，吃了许多止痛药，效果都不好。来我这里经系统检查后，考虑是颈椎病导致，经并不太复杂的治疗后，每晚都可以安心平躺睡觉了，7个月的痛苦，用了不到10天就解决了。

错误观点二：“痛的时候忍一忍，忍不住了再用止痛药，免得以后吃多了上瘾”。可以说，很多病人和家属都有这种观点。一是因为“忍”是中国人民的传统美德，二是因为“鸦片战争”给中国的伤害太深，“林则徐虎门销烟”家喻户晓。因此，他们千方百计的忍，千方百计的少用药。实际上，对于癌痛病人，尤其是慢性持续性疼痛病人来说，很多时候疼痛是忍不了的（那些劝病人忍的家属或医生，都是没有经历或体验过那种疼痛的），需要持续应用止痛药物，使血里面的药物浓度达到稳定控制疼痛的目的，才能更少地减轻痛苦，提高生活质量。而这次少吃药了，下次为了止痛，可能一下子需要更多的药物，从而带来更多的副作用，其最终结果往往是药没少吃，罪没少受。“按时给药，充分镇痛”也是世界卫生组织（WHO）一直推广的理念之一。

的确，许多癌痛病人都需要阿片类药物（比如吗啡，比如羟考酮、芬太尼等），而阿片类药物是有成瘾性的，但实际上，阿片类药物在用于癌痛的时候，成瘾性并不高，有统计说用于癌痛治疗时，一千个癌痛病人还不到一个。

当然，由于肿瘤的进展，会导致疼痛加重，从而止痛药的剂量需要增加，同时阿片类药物有耐受性（有的病人理解为耐药了），许多病人吃药会越来越多，这是很正常的，但和“成瘾”有明显区别。

错误观点三：“我对止痛药过敏，不能吃”。这也是我在疼痛门诊最常听到的话语之一。具体一问，病人会说“我一吃曲马多/吗啡/羟考酮，就头晕难受、恶心呕吐，医生说是我过敏。”实际上，这并不是过敏，而是阿片药物常见的不良反应（恶心、呕吐、头晕、便秘、排尿困难等都是阿片类药物常常出现的不良反应）。每个人体质不同，所以对药物的敏感性也不同。一部分人应用大量的药物也没事，但有相当一部分人在一开始应用这些药物的时候，就会出现比较大的反应，比如头晕、恶心呕吐等。这种情况下并不是不能应用这些药物，而是要适当进行预处理：第一，预防性先给予止吐、通便药物，等病人慢慢适应了，再缓慢减掉；第二，从小剂量开始，慢慢追加。我见过一个病人，曲马多200mg每天控制不好，然后医生就直接贴了一贴芬太尼贴，然后病人就头晕、严重呕吐，高血压也犯了。为什么？因为一贴芬太尼贴相当于50-60mg口服吗啡，病人一下子就承受不住了。最恰当的办法应该是预防性给予止吐通便药物，同时美施康定每12小时口服10mg，如果不能控制疼痛再增加剂量直到疼痛控制。第三、如果增加到一定剂量后疼痛控制住了，但不良反应还是比较明显，这时候可以更换止痛药物。比如，将美施康定\奥施康定更换为芬太尼透皮贴。也可以改换治疗方式，比如行神经毁损、鞘内药物输注，达到增强止效果，减少不良反应的目的。

错误观点四：“我的疼痛止不住了，给我开一支杜冷丁”。正在看文章的你，也听到过这句话吧？确实，在几十年前缺医少药的时候，杜冷丁确实给一部分癌痛病人减少了痛苦。但如今时代进步了，许多人对于癌痛治疗的认识和观念还存在那个年代。其实，世界卫生组织早就不推荐杜冷丁用于癌痛治疗了。原因之一是因为现在可用的药物种类多，效果也更好；原因之二是因为杜冷丁口服吸收不规律，只能肌注给药，用药不方便，药物浓度也不稳定，不利于稳定控制疼痛。同时杜冷丁作用时间很短，只有2-4小时，还不如吗啡（4-6小时）。原因之三是因为杜冷丁会在体内代谢成为去甲哌替啶，神经毒性比较大，反复应用蓄积后会导致神经中毒症状，如震颤、抽搐、肌阵挛和癫痫发作。最后一点是因为杜冷丁注射后血液中与随后脑内浓度迅速上升，容易达到引起“飘”感的高浓度，更容易上瘾。

错误观点五：“我用了这么多药物效果都不好，是不是就没办法了，只能痛死了？”肿瘤的治疗有手术、放疗、化疗、免疫治疗、中西医治疗等，同理，癌痛的治疗方式也有很多，比如，除了传统的三阶梯药物治疗之外，还有很多癌痛治疗方式，比如病人自控镇痛、神经阻滞、神经毁损、持续蛛网膜下腔药物输注镇痛等。这些止痛技术创伤小，治疗效果也很好，对于药物治疗效果不好的疼痛，有效率也能达到90%左右，在许多医院疼痛科都有开展。河南省肿瘤医院疼痛科也是国内开展这些微创技术经验较多的科室之一。

错误观点六：“放疗/化疗也可以止痛，你就先忍忍吧，等放疗/化疗起效了就不痛了。”这是一部分内科医生或者放疗科医生的观点，我也时有耳闻。确实，许多治疗方式，比如放疗、化疗、介入治疗，如果选择好适应症的话，都有止痛的效果。但是，不是每一种方式都是百分百有效。比如，化疗对肺癌的有效率最高是60-70%左右，对胃癌的有效率仅仅只有30%-40%，而到了三线药物治疗时甚至连10%都不到。对于骨转移造成的疼痛，放疗有很好的止痛效果，但其有效率最高也就在70%左右，而且，即使放疗能够有效，从制定方案到开始到治疗有效，往往也需要十天半个月的时间。换句话说，放化疗对中晚期肿瘤的控制率平均不会超过50%。只有通过多种方法联合，才会起到最佳作用。比如，骨转移患者，在放射治疗一开始就加用止痛药物，若病人放疗有效后疼痛减轻则减少甚至停止止痛药，若放疗效果不佳则继续应用止痛药物。同时，早期止痛，对一部分因为疼痛无法耐受放疗体位或食欲睡眠不佳活动减少的病人还可以提高生活质量评分，使他们更好地耐受治疗。多学科联合止痛、全程止痛，是目前国内外最为提倡的镇痛方式。

错误观点七：“微创治疗风险很大，会导致截瘫等严重并发症，只能在万不得已的时候应用”。其实，微创镇痛创伤很小，绝大多数晚期病人都可以耐受，但各有适应症和应用条件。比如腹腔神经丛阻断，适合于癌性腹痛的病人（如胰腺癌、胆管癌、腹膜后淋巴结转移等），做完了连针眼都看不到。因为毁损的是交感神经而不是支配我们活动的脊神经，所以做完后除了一过性血压降低和腹泻等风险外（我们都会对症处理），基本上不会导致截瘫等并发症（发生率小于万分之一）。同时，由于有效率高（可达80%左右），止痛效果好（许多病人做完后可以一点止痛药都不用），国内外许多指南都推荐除了药物效果不佳或有不可耐受的不良反应外，如果预期微创治疗效果较好，也可以尽早应用而不是万不得已时再用。止痛治疗的最高境界是什么？那就是什么药物都不用就能长期止痛。如果微创治疗能达到这一目的，为什么不早期应用呢？

以上几个错误观点，只是本人在临床工作中经常遇到的一些例子。当然，每个人的认识有限，不同的人也有不同的观点，欢迎大家补充指正。如果有什么疑问，也欢迎大家互相沟通交流。

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河南省肿瘤医院疼痛科，注重于肿瘤相关疼痛、颈肩腰腿痛、神经性疼痛以及术后慢性疼痛的诊治和科普宣传。

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