现代心脏病诊断与治疗

一. 心脏病学发展

1.我院心脏病的专科治疗始于急性心肌梗死经静脉(尿激酶)溶栓。

2.二000年，经食道非程控刺激超速抑制终止室上性心动过速。

3.二00四年九月，临时心脏起搏器安置术，埋藏式心脏起搏器植入治疗。

4.二00五年，经食管心脏电生理检查 。

5.二00六年一月，DSA选择性肺动脉造影术 。

6. 二00七年七月，开展“冠状动脉造影检查和治疗”，我院冠心病的治疗直接进入药物洗脱支架时代，为冠心病的介入诊疗揭开了序幕。

7.二00七年十一月，开展“经导管先天性心脏病介入治疗”，成功治愈第一例先天性心脏病（动脉导管未闭）患者，十二月，成功治愈第一例房间隔缺损患者。

8.二00八年元月继续完成先心（室间隔缺损）的封堵，进一步拓宽了我市介入心脏病学的范围。

二.概况
（一）食管法心脏电生理

食管法心脏电生理检查是一项无创伤性临床心脏电生理技术。

1906年，Cremer等就通过一根放置在食管内的电极导管成功记录到心脏电活动，即食管导联心电图．

1973年Monotoyo应用经食管心房调搏术进行了全面的心脏电生理检查，并治疗了多种快速性心律失常。

我国苏州大学医学院蒋文平教授1978年率先开展．

左房与食管关系最为密切，其距离仅为０.5-1.5cm，食管内记录到的高大的Ｐ波为左房激动所形成。

该技术充分利用这一解剖特点，将电极导管经鼻腔送入食管内，应用心脏电生理刺激仪发放直流电脉冲，通过贴近心脏的食管电极间接地对心房或心室进行调搏，记录体表及食管心电图，以获得心脏各部位的电生理参数，揭示某些心律失常的发生机制，诊断的治疗某些心律失常。

食管法心脏电生理检查临床应用于范围

1. 了解心房激动顺序，测定心脏各部位的前向不应期以及传导特性。
2. 测定窦房结功能，评价房室交界区传导功能及起搏功能。
3. 诱发和终止折返性室上速或触发性心律失常，阐明形成机制及区分类型。
4. 了解旁道、房室结双径路、多径路的电生理特性以及引起的多种心律失常。

５．复制研究一些常见和少见的心电生理现象，如裂隙现象、蝉连现象及拖带现象等。

６．预防、抢救、治疗某些缓慢性心律失常及尖端扭转型室速。

７．导管射频消融前的筛选以及术后疗效的评估。

（二）心脏起搏

健康的心脏

每分钟按稳定且有规律的节奏跳动（正常窦性心律），在剧烈运动时，心脏的输血量在数秒内可增至平均值的四倍。正常成人的心率在每分钟60—100次之间，如果超过100次称为心动过速，低于60次就称为心动过缓。

心动过缓的治疗方法

药物治疗

心脏起搏治疗

药物治疗及其局限性

药物治疗只能于紧急情况或临时挽救生命

药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠)

有些心律失常不适宜用药物治疗

心脏起搏术

埋藏式心脏起搏器植入治疗

临时心脏起搏术

治疗性心脏紧急起搏

预防性临时心脏起搏

电生理研究

心脏起搏治疗的作用

让起搏器与您一起重建美好生活！

经半个世纪不断完善；

手术死亡率几乎为0；

全球共有三百多万患者行心脏起搏治疗；

每年约有三十多万患者新置入起搏器

起搏器是什么？

起搏器其实由两部分组成

脉冲发生器：一个内含电路和长效电池，体积较小的钛壳；

导线：一段绝缘电线

起搏器的特征

大小：如男式手表

重量：20-30克

外壳：钛金属

寿命：10年左右

控制：程控仪遥控

两根导线的双腔起搏

一根导线安置在心房

一根导线安置在心室

更符合正常的生理条件

起搏器置入

手术室有X线透视

基本外科技能

局麻

手术时间短，不开胸，创伤小

短暂住院

起搏器置入过程

1.局部麻醉

2.经静脉放置起搏导线和测试

3.制作囊袋、置入起搏器、 埋在皮下.

4.手术过程只需1小时左右！

起搏器是非常安全而有效的治疗手段

手术操作简单，风险小

仅需局部麻醉，无须开胸，出血量少，操作历时短。

术后恢复快

可明显改善生活质量，不影响日常生活、工作

程控随访起搏器的重要性

对于起搏治疗而言，起搏器的植入只是一个开始， 临床随访与程控应贯串于起搏器系统整个寿限。

“植入而不随访, 犹如生而不养育”

为什么要随访？

调整起搏器参数，使病人获益达到最大程度

随 访 间 隔 随 访 频 率

急性期（8周） —————— 1-2周/次

中 期 —————— 6-12月/次

临近更换期（一年） —————— 1-2月/次

如何判断电池耗竭？

起搏频率降低或者大于或者等于某一个特定的频率（各厂家对此都有一个明确的设定值）

起搏器的电池电压和电池内阻明显下降，达到或接近厂家规定的更换数值。

起搏器的磁铁频率指示某一个特定需要更换的频率数值

注：上述三点中，只有第一点可能被患者自己检测观察到，其余两点均需由医生用程控仪才能检测到 ，为了安全，再次强调程控随访的重要性。

（三）冠状动脉造影检查及介入治疗

冠状动脉造影术：利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。

目的：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况，为冠心病的诊断提供可靠的解剖和功能信息，为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据。

冠状动脉造影检查是诊断冠心病的“金标准”。

冠状动脉造影术的发展史

1929年，德国医生Wemer Forssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张心导管胸片，从此揭开了介入心脏病学的序幕。

Forssmann相继在自己身上做了九次右心导管术。将浓缩的碘化钠溶液经导管注入心腔，摄下了第一张右心室造影片。

1956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖。

国际介入心脏病学的发展

第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等；

第一次支架植入术：1986年3月 Puels等；

美国每年的PCI(PTCA/stent)数量达50万例以上。

中国介入心脏病学的发展

1951年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；

1954年开展左心导管检查；

1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查；

到2001年底全国112家医院开展介入治疗，完成PCI 1,6345例，仍处在较低水平；

天长市人民医院冠脉介入心脏病学发展

二00七年七月六号：第一例选择性冠状动脉造影检查。

二00七年七月二十号：第一例直接药物凃层支架植入。

二00八年元月三十一号：第一例急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。

冠脉造影的适应症

已知或怀疑冠心病；

稳定型心绞痛；

不稳定型心绞痛/非ST段抬高的心肌梗死；

急性心肌梗死；

血运重建后复发；

非心脏手术；

心脏瓣膜病；

冠脉造影的穿刺途径

股动脉穿刺（最常用）；

桡动脉穿刺（逐渐增多）

介入时代

1958年10月瑞典医生Ake senning植入第一台全埋藏式心脏起搏器，人工心脏起搏即成为心动过缓治疗的惟一有效方法;1977年9月Gruentzig进行了世界第一例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），开创了介入心脏病学的新纪元;以这为里程碑，人类与心血管疾病的斗争，进入了介入时代。

（四）先天性心脏病介入治疗

先心分类

非紫绀型：ASD、VSD、PDA、PS等

紫绀型：TOF、TGA等

目前可介入治愈的先心病：ASD、VSD、PDA、PS以及部分的肺动静脉瘘、冠状动静脉瘘等

先天性心脏病介入治疗发展趋势

先心病的介入治疗趋于小龄化

介入与手术方法镶嵌治疗复杂畸形

复合及复杂先天性心脏畸形的介入治疗

经皮人工瓣膜置换术

介入影像学将有革命性进步

ASD的分型

• 原发孔型：又称I孔型房缺，约占5%，房间隔下部回声缺失，因其缺损下部为房室瓣，多合并房室瓣发育异常。

• 继发孔型：又称 II孔型房缺，约占ASD的95%。占先心病的10％－20％

Ø 中央型 76％

Ø 下腔型 12％

Ø 上腔型 3％

Ø 混合型 9％

房间隔缺损的适应症

年龄大于3岁，体重大于8Kg

中央型（继发孔），左向右分流

外科手术后的残余缺损

ASD最大径≤30mm（国外）、≤36mm（国内）

左房侧的残端长度距右上肺静脉、二尖瓣≥7mm

右房侧残端长度距上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦≥5mm

多发房间隔缺损之间的间距＜7mm

不合并需外科手术矫治的心内畸形如肺静脉异位引流等

室间隔缺损分类

膜部（膜周部）室缺：78％

漏斗部室缺：20％

肌部室缺：2％

膜部VSD的适应症

年龄＞3岁，体重＞10Kg

有外科手术适应症的膜部VSD

缺损左室面直径 成人3-12mm，儿童≤10mm

若缺损右室侧多孔，大孔径≥2mm

缺损缘距主动脉瓣的距离 ＞1.5mm

缺损缘距三尖瓣的距离 ＞1.5mm，同时无明显三尖瓣发育异常及中度以上三尖瓣返流

合并可以介入治疗的心血管畸形

外科手术后残余漏

轻中度肺动脉高压无右向左分流

室间隔缺损封堵装置

动脉导管未闭

动脉导管未闭（PDA）是主动脉和肺动态之间的一种先天性异常通道，多位于主动脉峡部和左肺动脉根部之间，约占先心病的20%左右， 男女之比为1：3

临床表现

未闭动脉导管内径较小，临床上可无主观症状，突出的体征为胸骨左缘第二肋间及左锁骨下方可闻及连续性机械样杂音，可伴有震颤， 脉压可轻度增大.

介入封堵术—适应症、禁忌症

适应症：绝大多数PDA均可介入封堵

禁忌症：极少数晚期已形成右向左分流者不易行此手术

完善学科建设，落实科学发展
------心血管科发展计划

一、构建学科结构齐全、梯队结构合理的队伍

二、转变循证医学模式，发展介入心脏病学

三、营建学术氛围，加强交流协作

我们的局面已经打开，走进了心血管科专业化的学术境地，但水平还有相当的差距，使命任重道远。医乃仁术，我们本着仁者之心、患者至上的原则，努力提高学术水平、专业技能，一步一步有计划地科学发展，不断提高综合实力，才能造福我市人民。