多维度解码主动脉瘤腔内修复术（EVAR）的关键技术

武汉协和医院血管外科 吕平（Lyu, Ping）

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动脉瘤腔内修复术（或主动脉腔内修复术）(EVAR)是一种类型的血管腔内手术用来治疗主动脉病变，最常见的是主动脉瘤或主动脉夹层。当用于治疗胸主动脉疾病时，该手术被特定称为胸主动脉/动脉瘤腔内修复术（TEVAR）。这种手术涉及在主动脉腔内放置可膨胀的支架移植物而无须直接在主动脉上开刀。在14年前，EVAR超越主动脉开放手术而成为修复腹主动脉瘤最常见的方法。在米国，7年前，EVAR已占到完整腹主动脉瘤修复术的近八成。

EVAR技术

该手术是在无菌环境中通过X线透视引导实施的，可在全麻、区域麻醉（腰麻或硬膜外麻醉）下完成。

患者股动脉介入通道的建立可在两侧腹股沟行手术切口或经皮方式，血管鞘被引入患者股动脉，再通过血管鞘送入导丝、导管和腔内移植物。

获取主动脉血管造影的图像以确定患者肾动脉开口的部位，以确保腔内支架移植物放置时不会覆盖阻断肾动脉开口，否则会导致肾功能衰竭。对于大多数器械，腔内移植物主体是首先被放置的，接着放置与主体衔接的髂支并延伸至髂动脉，这样可以有效地将动脉瘤囊腔与血流压力隔绝开，所以这种腔内介入术也被称为腔内隔绝术。

在腹主动脉瘤患者中，有1/4—1/3左右的患者其腹主动脉瘤向下延伸累及到髂总动脉。在这些病例，腔内移植物的髂支要延伸至髂外动脉以便将髂总动脉瘤隔绝，此时髂内动脉被覆盖。还有一种特别设计的带髂内分支的支架，可被用于保留髂内动脉血流。保留髂内动脉对于防止臀肌间歇性跛很重要，至少要保留一侧的髂内动脉。

腔内移植物在此扮演着“人工隧道”的作用供血流穿越，将血流与周围动脉瘤囊腔隔绝并对动脉瘤囊腔起到保护作用，这样可降低动脉瘤囊腔内的压力，假以时日，被隔绝开的动脉瘤囊腔内常形成血栓，囊腔会缩小。

这类操作常分阶段实施，特别是当主动脉分支开口接近病变的主动脉段时。在治疗胸主动脉病变时的一个例子是重建源自头臂干的右颈总动脉和/或右锁骨下动脉或者左颈总动脉血流，这样就可用以治疗近端累及主动脉弓的胸主动脉瘤，这些额外的解剖旁路无需侵入性的开胸手术来建立。另一个例子是在治疗腹主动脉瘤时，在腔内移植物髂支覆盖一侧髂内动脉之前先行栓塞该侧髂内动脉。支架移植物设计的持续改进，包括分支腔内移植物，可以减少但还不能消除多阶段操作程序，就是说要分多步骤完成，还不能“一步到位”。

经皮EVAR

标准的EVAR涉及在股动脉或髂动脉上做一个4—6cm的切口。像许多外科手术一样，EVAR已经发展成更微创的技术，可经皮肤穿刺进入股动脉。在经皮EVAR (PEVAR), 在股动脉上做一个亚厘米长的小切口，在导丝介导下应用血管腔内技术将移植装置放置于血管腔内。但该技术还需要更多的证据支持，相关研究仍在进行之中。

开窗EVAR

在特定的情况下，会使用一种专门定制的移植装置（腔内移植物），在移植物主体上有孔（开窗）以便于维持内脏动脉的通畅，此技术被称为FEVAR (开窗移植物主动脉/动脉瘤腔内修复术)。当腹主动脉瘤起始于肾动脉附近（太靠近肾动脉开口处），标准的EVAR可能是禁忌，因为主动脉没有合适的长度来铆定移植物，也就是说由于不能覆盖肾动脉开口处，能够让腔内移植物近端附着铆定的相对正常的腹主动脉壁过短，移植物近端容易滑脱至主动脉瘤囊腔内，这会导致腔内隔绝术失败。在这些情况下就要采用开窗的腔内移植物，这样可以放心地将开窗的腔内移植物放置铆定到主动脉的肾动脉开口处以上，让腔内移植物主体两侧的开窗分别精准地对着肾动脉开口处，这样供应肾脏的动脉血流不会因腔内移植物的放置而被阻断。开窗EVAR在英国已被应用超过十年了。

分支EVAR

胸腹主动脉瘤累及胸腹部的主动脉，因此供应头、臂、脊髓、肠和肾脏的动脉可能自动脉瘤体发出，只有在这些重要的动脉分支能被保留的前提下，血管腔内修复胸腹主动脉瘤才可行。杂交手术提供了一种选择（请参考后面“杂交手术”部分的内容），但更为直接的方法涉及到使用一种分支的腔内移植物。倜墨希丘特尔博士首创了这种方法,采用了完全的血管腔内解决方案。在部分展开腔内移植物主体后，单独的移植物分支经主体放置入每一个主要的主动脉分支。对于开始于肾动脉上方的主动脉瘤以往只能采用常规开放的外科手术修复术，开窗支架或肾下腔内移植物也不能直接用于此类型的主动脉瘤，现在可以应用分支型腔内移植物来治疗，分支型腔内移植物带有从移植物主体发出的分支可对肾脏或其他内脏动脉直接提供血流。

杂交手术

有时，主动脉近、远端瘤颈长度或质量不合适，在这些情况下无法采用常规的EVAR。然而有一种解决方案即杂交手术修复，将开放旁路手术与EVAR或TEVAR（胸主动脉/动脉瘤腔内修复）联合应用。在此类杂交手术中，腔内移植物被放置的位置覆盖了主动脉主要分支（内脏器官或头、臂的供血动脉）的开口，由于预先已经为这些主要的主动脉分支建立了旁路移植，才可以将腔内移植物放置于此水平而不会阻断供应肾脏等内脏器官、头或臂部的动脉血流，这在常规EVAR是不可能做到的。

如果某位患者的股动脉钙化或狭窄，就不能经其股动脉导入腔内移植物，这时就需要在股动脉近端的髂动脉建立通路。典型的是将一片PTFE直接缝至髂动脉，后者是经开放的腹膜后途径暴露的，然后腔内移植物可经新建的此通路引入到主动脉内。

在胸主动脉病变累及到主动脉弓和降主动脉的患者，并不是总能进行完全的血管腔内修复术，这是由于主动脉弓上供应脑部血流的动脉分支不能被覆盖，因此常没有足够的铆定区供支架移植物释放。杂交修复策略为治疗此类患者提供了一个合理的选择，常用的杂交修复术是“冰冻象鼻技术”，也就是在深低温停循环下联合全弓置换及支架象鼻技术，即在胸骨正中切口下横断主动脉弓并将血管内象鼻支架通过主动脉弓顺行置入降主动脉中。随后用较粗的人工血管移植物重建主动脉弓（包括吻合重建供应头部和臂部的动脉分支），并将上述象鼻支架移植物的近端部分直接缝合至替代病变主动脉弓的人工血管上。那些主动脉弓有异常和某些病变延伸至降主动脉的患者是这类杂交手术的理想人选。有研究报道成功应用此杂交手术来治疗既往曾接受主动脉缩窄修复术的Kommerell憩室和降主动脉瘤患者。

另外，联合开放手术和血管腔内修复的杂交技术还被用于处理主动脉弓的急诊并发症，如逆行性升主动脉夹层和既往放置的降主动脉支架移植物内漏。一种“逆向冰冻象鼻修复技术”被发现特别有效。

EVAR的辅助操作技术

通气管技术：一个覆膜支架放置入主动脉一个内脏动脉分支，紧邻主动脉EVAR支架主体，内脏动脉支架另一端向上开口于主动脉腔，类似于一个水下通气管。

烟囱技术：在TEVAR，一个覆膜支架从升主动脉被放置入一个大的动脉分支（例如由主动脉弓分出的头臂干动脉），紧邻EVAR支架主体，这被称为一个“烟囱”。在解剖位置，血流向上流经烟囱支架移植物进入大的分支动脉，就像烟雾经烟囱向上流动一样。

潜望镜技术：像上述的通气管技术，一个潜望镜支架移植物为主动脉上的一个内脏动脉分支供血，但与上述“通气管”方向相反，潜望镜支架移植物另一端向下开口于主动脉腔，比EVAR支架主体较低处，这样可避免EVAR支架主体将潜望镜支架移植物覆盖，可保证有动脉血流从主动脉腔向上流入潜望镜支架移植物。

支架：大的裸金属支架已被用于处理近端内漏，就像用主动脉的扩张袖套状移植物处理腔内移植物移位。

胶水：经导管栓塞胶水已被用于治疗I型内漏，但效果不稳定。

内铆：小的螺旋形装置经腔内移植物螺旋拧入主动脉壁。该技术已被成功用于治疗内漏，与主动脉扩张腔内移植物一起用于处理腔内移植物移位。该技术尚需严格的评估，远期疗效有待观察。