一例胆道手术的启示录

内蒙某医院的一位年仅49岁的年轻男性患者，因为“胆囊结石合并胆总管结石”，外请专家施行了胆囊切除、胆总管切开取石、”T‘管引流手术。

手术并不复杂。然而术后两周左右患者出现了渐进加重性黄疸，同时“T”管的胆汁引流量除了第一天有约100毫升左右的胆汁外，也渐渐变为了零。
经过检查，考虑有血块堵塞了胆管及“T"管。因此专家又重新施行了开腹清理、更换”T“管的手术。
然而，遗憾的是”T“管的引流量依然为零。而患者的胆红素水平却在不断上升。
一周以后，患者乘急救车直接赶到北大医院向我求救。
看了患者带来的CT片子和术后造影X光片，确实存在肝门以下的胆管梗阻，原因应当以血块造成的梗阻可能性大。
此时患者已是重度黄疸，血总胆红素水平已升至400umol/L以上（正常20以下），直接胆红素水平近300umol/L（正常6以下）。
由于患者在近三周的时间内连续施行了两次胆道手术，因此腹腔的炎性粘连、组织水肿等会变得十分严重。如果此时再次手术解除胆道梗阻，无异于给术者自己增加了极大的难度和造成患者胆管周围组织损伤的风险。对于一个原本是良性病变的年轻男性而言，显然并非首选。
因此，该患者合理的、首选方案就是经皮肝穿刺胆管引流（PTBD）。这样处理既可以有效地解除患者的黄疸、恢复肝脏功能，又可以为再次手术解决他的问题赢得宝贵的时间。
因为病房床位实在紧张，而患者又必须给予输液支持等治疗，因此只能暂时将患者安排在了急诊外科留观室。
很快，经过适当准备后，介入科为患者实施了PTBD置管，经过顺利。
一切看似ＯＫ。
然而，隔日周六的晚上，我们急诊外科的主管刘医生（值得为我们的这位医生点赞）向我电话汇报，患者的ＰＴＢＤ管里竟然只有极少量的血水引出，没有明显胆汁！
问题再次急转直下，患者的胆红素又升高了不少。如果没有合适的处理措施，等待这位４９岁男子的结局只能是肝衰竭、死亡，这并非危言耸听。
连忙让主管大夫将患者穿刺时造影的片子发给我。结果发现，这次穿刺置管的位置偏低，极有可能管孔位于血块部位，因此不出胆汁的原因可能就在这里。
因此，吩咐联系介入科，争取再次置管。
然而，如果再次置管失败或仍然不出胆汁呢？
我可以抽身不管，将责任推回当地医院。
但是，我不能。
我不能眼看着一个４９岁的男人，因为我的无作为而离去。
因此，当时就同急诊主管大夫及家属商定，如果再次置管失败，我会冒险为患者手术。
值得庆幸的是，第二次ＰＴＢＤ置管获得了成功，患者的胆汁顺利引出，胆红素逐渐下降，肝功好转。并已于今日返回原医院休养。
三月后患者将会返回手术或胆道镜处理。