中心静脉导管胸腔引流联合冷沉淀胸腔内注射治疗难治性气胸

自发性气胸是一种常见的呼吸系统疾病，是由于各种原因使肺和脏层胸膜破裂，气体由肺经裂孔进入胸膜腔所致[1]，难治性气胸多发生在慢性阻塞性肺病、肺结核、肺脓肿、等慢性肺部疾病的基础上，老年人多见，肺发育质量不全致气胸多见于青年患者，复发率高，病情重、治疗难度大。临床显示部分气胸患者伴有比较严重的肺部疾病[2]，因此，难治性气胸的治疗是临床胸外科医师始终关注和研究的重要课题，我院自2004年7月至2012年10月，对因心肺功能严重不全，不宜手术治疗、复发三次以上气胸，或伴有比较严重的肺部疾病的82例难治性气胸，采用中心静脉导管胸腔引流联合冷沉淀胸腔内注射的临床效果进行了分析，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择难治性自发性气胸患者样本82例，其中男59例，女23例，年龄22～72岁，平均58岁。其中继发于慢性阻塞性肺疾病33例，肺结核16例，肺脓肿14例，先天性肺发育不良复发三次以上19例。患者均经X线胸片及胸部CT确诊，临床表现均有不同程度的咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难和紫绀。17例有少量的胸腔积液，系胸膜反应或胸膜破裂少量出血所致，由于伴发心肺功能异常，肺内基础病变等因素均不能行开胸或胸腔镜手术治疗。82例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组（62例）进行中心静脉导管引流联合冷沉淀胸腔内注射；对照组（20例）进行常规治疗（胸腔闭式引流等）。两组患者在年龄、性别、病程、病因等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料：冷沉淀，冷沉淀是由全血制成，体积为25 ml±5ml/袋，其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纤维蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子ⅩⅢ等：中心静脉导管（中心静脉导管， 【医】central venous catheter;CV cath.;CVC）

1.3 方法：治疗组采用中心静脉导管引流伴持续负压吸引，疗程4-10天，胸透见压缩肺基本张开，然后停止负压吸引，使引流切口处在胸廓最高位置，配同型冷沉淀40ml一次性注入胸膜腔，再用10 ml的生理盐水冲洗引流管，夹闭引流管后再帮助患者在床上进行体位转动，采取头低足高位，左右翻身,30 min转动1次，连续转动4～6次，4 h后接上胸腔闭式引流瓶继续进行引流，此时不行负压吸引，1周不愈者可进行2～3次。对照组进行传统胸腔闭式引流，个别患者再辅以持续负压吸引。疗程均为3～4周。待肺完全复张并夹管24～72h，无气体排出者即可拔管。在治疗期间加强抗感染，并适当加强支持和营养治疗。

1.4 统计学处理：采用χ2 检验和t检验。

2 结果

2.1 疗效认定标准：胸腔闭式引流瓶内如无气泡溢出、胸片提示肺如完全复张，夹管24～72 h后复查如胸片无气胸即为治愈；引流瓶内无气泡溢出、胸片提示肺组织压缩＜10%，夹管24～72 h后复查胸片基本同前即为好转；引流瓶内如仍持续有气泡溢出者为无效。治愈及好转统称为有效。

2.2 疗效比对：治疗组有58例患者经闭式引流管注药后4～20d肺复张拔管，其中41例注射1次、10例注射2次，5例注射3次、2例注射4次，4例治疗无效。以上患者均随访1年，1例7个月后复发，1例九个月后复发，其他均未见复发，注药后出现胸痛5例，普通止痛处理即可缓解，无发热病例，少量胸腔积液3例，未见有大量胸腔积液者。对照组（20例）进行常规胸腔闭式引流辅以低负压洗引，均出现不同程度胸痛，20天内肺复张拔管9例，6例患者在半年内复发。

表1 两组疗效的比对 (例)

组别 例数 治愈 有效率 (%)

治疗组 62 58 93.5

对照组 20 9 45

注：两组比较，t=2.8，P<0.01

2.3 两组平均住院天数比对：见表2。

表2 两组平均住院天数比较

组别 例 住院天数

治疗组 62 15±5

对照组 20 21±7

2.4 不良反应：治疗组有5例出现用药后轻微胸痛，少量胸腔积液3例，无注药后发热和呼吸困难，无出凝血时间及肝、肾功能改变。对照组均有不同程度胸痛，少量胸腔积液者7例，不能耐受者2例。

2.5 无效患者的情况：治疗组治疗3～4周后仍表现为无效的4例，经长期基础治疗后，伴发疾病好转行开胸手术3例，证实2例为破裂口太大，1例为气胸分隔分房，对照组常规治疗4周后仍无效的多达11例（55%），除4例不能耐受胸腔镜或/开胸手术外，其余经治疗基础疾病后经胸腔镜或/开胸手术证实5例为破裂口太大，2例为局部粘连带牵拉影响愈合，气胸时间太长致胸膜脏层表面纤维板形成。

3 讨论

复发性气胸是气胸的并发症之一［3］，加之基础肺部疾病导致肺功能降低，肺泡弹性减退，胸膜病变顺应性差而易复发。治疗气胸一般采用内科保守、胸腔穿刺，胸腔闭式引流，胸腔镜手术及开胸手术等。难治性气胸多发生在慢性阻塞性肺病、肺结核、肺脓肿、等慢性肺部疾病的基础上，老年人多见，肺先天性发育质量不全致气胸多见于青年患者，复发率高，病情重、治疗难度大，传统治疗有时奏效慢、病人接受程度差或不能解决。如何采取较好的方法以缩短难治性气胸治愈时间，减少复发是临床关注的问题。为此临床上常用胸腔内给药行胸膜粘连术以促使壁、脏层胸膜粘连，促进愈合，减少复发。

选择一种安全、损伤小、并发症少、保证引流效果的胸腔给药途径即胸腔引流管的选择在治疗难治性气胸上愈显重要，传统胸腔闭式引流均采用肋间切开插管做胸腔闭式引流，该方法操作复杂、损伤大、出血较多，易发生皮下气肿、切口感染、易脱管堵管等，且胸腔内注入药物需反复从管壁进行，无法很好保证管路封闭性，患者依从性较差，且手术费用相对较高。使用中心静脉导管置管法有如下优点：操作简单，仅需单人即可，一般7～10min可完成全部手术。中心静脉导管管腔细，柔软而有韧性，患者均可较好耐受，且不易出现引流管堵塞现象。术后患者行动方便，并发症少。胸腔内给药安全方便，很好保证管路密封性，平均治疗费用降低。此法疗效确切，目前已广泛开展

胸腔内注药粘着法治疗自发性气胸从80年代起国内普遍开展，在治疗“难治性”气胸和复发性气胸方面有一定的疗效。可用的胸膜粘着剂种类很多［4］，属理化刺激物有高渗葡萄糖，滑石粉，抗生素等，属生物刺激剂的有支气管炎菌苗，卡介苗等，属免疫赋活剂的有OK432。其作用机理可能是通过理化、生物刺激及免疫赋活作用产生无菌性及变态反应性胸膜炎，使两层胸膜粘连而阻止漏气。这些方法或增加患者痛苦，产生胸膜剧痛，或造成较大后遗症，如胸廓塌陷，胸腔感染等，而且部分药物费用昂贵，疗效并不确切。冷沉淀是由全血制成，其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纤维蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子ⅩⅢ等，能在局部直接作用使纤维蛋白原转为纤维蛋白，使伤口血液加快凝固，并能加速上皮细胞生长，促进创伤面愈合，同时冷沉淀也可使胸膜产生类炎性反应，起着粘连剂的作用[1]；而其中含有的血浆蛋白等物质，其粘度约为水的1.6～2.4倍，故冷沉淀的高粘度使其粘附在破裂脏层膜上，增加纤维蛋白对漏气口的覆盖，使破裂口修复[5]，冷沉淀属人体生理物质，相容性良好，刺激性极小，不良反应轻微。使用冷沉淀经济，安全，方法简便，患者易接受，临床中效果肯定。

综上所述，中心静脉导管胸腔引流联合冷沉淀胸腔注射是治疗难治性自发性气胸的一种安全有效方法，也是预防复发的有效措施，具有效率高、不良反应少、时间短、复发率低等优点。可在临床应用中推广。

[1] 翟文治,佟瑞伦.日本治疗自发性气胸近况[J].中华结核和呼吸杂志,1992,15(2):109.

[2] 李勋光.新鲜血浆与凝血酶治疗老年顽固性自发性气胸36例报告[J].实用老年医学,2000,2:24

[3] 叶任高主编.内科学. 第5版. 北京：人民卫生出版社，2000. 142～148.

[4] 邓国坚.胸膜粘着法治疗气胸的进展.中华结核和呼吸杂志,1991，14(1):42.

[5] 李勋光.新鲜血浆与凝血酶治疗老年顽固性自发性气胸36例报告[J].实用老年医学,2000,2:24