膀胱输尿管返流的诊治进展

膀胱输尿管返流是排尿期尿液从膀胱倒流入输尿管甚至达到肾脏，从而造成一系列临床症状及危害。该病为小儿常见病，如得不到及时诊治，将会对患儿产生严重危害。近年来，随着医学的发展，对膀胱输尿管返流的病因、病理及影响有了更深的认识，对其诊断和治疗有了更多、更好的方法。

[病因 病理] 解剖因素异常是膀胱输尿管返流的重要病因之一，但随着认识的加深，其它病因正越来越受到重视。

⒈输尿管膀胱黏膜下段过短，输尿管开口位置、形状、大小异常。在排尿期膀胱内压和逼尿肌的收缩使输尿管膀胱黏膜下段受到挤压而关闭，防止尿液自膀胱向输尿管倒流。储尿期输尿管膀胱黏膜下段未受挤压而开放。这种活瓣作用是抗返流的主要机制，是被动的。输尿管的蠕动和输尿管口的收缩关闭能力是次要的、主动的。如果黏膜下段过短，则影响挤压效果，造成排尿期尿液向上返流。另外，输尿管异位开口、开口过大或形状异常如运动场样、马蹄样、高尔夫球洞样开口等亦可引起返流。

⒉输尿管、膀胱肌肉发育不全，不能维持正常的输尿管膀胱黏膜下段长度和收缩挤压输尿管下段功能。

⒊膀胱尿道的功能性障碍。如不稳定膀胱、膀胱尿道扩约肌失协调等，导致膀胱内压力升高，从而造成膀胱内尿液向输尿管返流。随着尿流动力学研究的深入和检查方法的完善，这种功能性异常病因得到发现和重视。故对膀胱输尿管返流患者要求行尿流动力学检查，特别是轻、中度患者或发病较晚、无明显解剖结构异常患者，借此明确病因并指导治疗。

⒋神经源性膀胱，如脊髓栓系综合症，尿失禁、尿储留长期得不到缓解将导致膀胱输尿管返流。

⒌下尿路机械性梗阻，如尿道瓣膜、外伤或手术致尿道疤痕性狭窄等，膀胱内压升高甚至尿储留将导致膀胱输尿管返流。

⒍遗传因素。有统计表明，原发性膀胱输尿管返流患儿的同胞兄弟姐妹或父母的患病率是25%—40%。近年来随着分子生物学的发展，研究发现该病与基因HLAB12和HLAB15异常表达有关，是常染色体优势遗传。

[影响与危害] 膀胱输尿管返流如得不到及时诊治，其危害是严重而不可逆的。主要体现在反复尿路感染、返流性肾病、高血压、生长发育迟缓、终末期肾病。膀胱输尿管返流患儿很容易发生尿路感染，80%患儿是以发热或尿路感染症状就诊而被发现，小儿尿路感染者有近一半存在膀胱输尿管返流，故小儿尿路感染者必须检查明确有无膀胱输尿管返流。膀胱输尿管返流容易引起尿路感染的原因是排尿不尽、尿液残留，易发感染；尿路内压力升高，内膜受损，内膜下血供障碍，细菌容易入侵；返流也为细菌自膀胱上行至肾内提供通路。返流性肾病是膀胱输尿管返流导致肾实质损害、肾瘢痕形成、肾功能下降。有人统计小儿肾瘢痕形成中97%存在膀胱输尿管返流。在返流导致肾瘢痕形成的因素中尿路感染是主要因素，感染导致肾实质炎症、坏死、纤维化、瘢痕形成；另外，肾瘢痕形成亦与返流程度有关，返流级别越高、时间越长，肾瘢痕形成越严重。肾瘢痕形成首先见于肾上极，主要是因为肾上极乳头常融合呈平台或凹陷型，其内乳头管开放，易造成肾内返流。肾瘢痕形成可导致高血压，这主要是因为肾素形成增多，继而肾素—血管紧张素—醛固酮系统作用增强。遗传和免疫因素在肾损害中亦起重要作用，膀胱输尿管返流伴终末期肾病患儿ACEL血管紧张素转化酶的T—A—T—A—A—I等位基因出现频率明显增多，提示ACE基因多形性与肾损害有关；返流尿液中的细菌、Tamm—Horsfall蛋白可能诱发免疫损害。一侧返流性肾病可导致双侧肾脏损害，必须引起重视。返流性肾病长期不愈可导致代谢、排泄异常，影响患儿的生长、发育。肾瘢痕的形成是不可逆的。肾损害到一定程度将导致肾功能衰竭即终末期肾病。

[临床表现] 常无特异性临床表现，故对可疑患儿应提高警惕、完善检查，以防漏诊。

⒈一般表现：乏力、厌食、精神差、消瘦、生长发育迟缓。

⒉发热。常因不明原因发热就诊。

⒊腰肋区疼痛，即肾盂肾炎的表现。有些患儿此症状不明显。

⒋尿频、尿急、尿痛，但常无此典型症状。

⒌高血压。

[诊断] 因往往无特异性临床表现，故对可疑患儿，特别是对小儿尿路感染者应提高警惕、加强辅助检查。

⒈排泄性膀胱尿道造影检查（VCUG）。可以直观而动态地反应出尿液向输尿管、肾脏的返流，并可大体判断返流的程度。根据国际返流协会的认定，该检查仍是诊断膀胱输尿管返流的金标准。一般应在尿路感染控制后1—2周进行检查。但行该检查时X线辐射强度较大。

⒉直接法放射性核素膀胱造影检查（DRC）。该检查灵敏度高，能准确确定有无膀胱输尿管返流存在。另外，其辐射小，对生殖腺的辐射是排尿性膀胱尿道造影的1/100—1/200，故特别适用于小儿。但对设备要求较高，给工作带来一定难度。

⒊超声检查。一般超声检查对确定诊断无意义，但配合膀胱内注入超声增强对比剂（如以半乳糖为基质的包含软脂酸的稳定微泡悬浮剂）的应用，提高了其特异性，而近年来谐波超声的应用又显着提高了其敏感性、立体感，故其临床应用价值大大提升。因其无辐射，有取代排尿性膀胱尿道造影检查的可能。

⒋肾脏放射性核素扫描（DMSA）。主要用于发现肾脏瘢痕形成，判断肾损害程度、疗效及随访观察。表现为散在、片状或弥漫放射性核素摄取减少，特征为肾契形缺损或肾实质容量减少和收缩。常见于肾上极。要求有条件者每个患儿均行该检查，用于判断当前肾损害程度和治疗后动态观察。一般检查顺序是先行肾脏放射性核素扫描（DMSA）检查， 待尿路感染控制后1—2周再行排尿性膀胱尿道造影检查（VCUG）或直接法放射性核素膀胱造影检查（DRC）

⒌返流分级。国际返流协会将原发性膀胱输尿管返流分为5度：Ⅰ度 返流仅达输尿管；Ⅱ度 返流至肾盂、肾盏，但无扩张；Ⅲ度 输尿管轻度扩张或弯曲，肾盂轻度扩张和穹隆轻度变钝；Ⅳ度 输尿管中度扩张或弯曲，肾盂肾盏中度扩张，但多数肾盏仍维持乳头形状；Ⅴ度 输尿管严重扩张和迂曲，肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏中乳头形态消失。

[治疗] 对膀胱输尿管返流者有保守和手术治疗方法。

⒈保守治疗。原发性膀胱输尿管返流在许多小儿随着年龄增长可自然消失，特别是返流级别低者。有人统计Ⅰ—Ⅲ度者90%在5年内自愈，每年自愈率在30%—32%。其原因为随年龄增长膀胱三角区、输尿管膀胱内段肌肉生长发育渐完善、功能亦渐成熟，膀胱尿道的协调功能亦渐成熟，返流渐自愈。因此，对年龄小 返流级别低者可采用保守治疗方法，避免肾脏损害，待其随年岭增长而自愈。无菌尿返流不引起肾脏损害，故可长期应用抗生素治疗，预防尿路感染， 防止炎症损害肾脏。保守治疗主要方法是应用药物控制并预防尿路感染，抗生素应符合尿液浓度高、抗菌谱广、毒性小、价格低、容易服用等条件的药物。应该应用最小而足以控制感染的剂量治疗急性期尿路感染，急性感染控制后长期应用维持剂量预防尿路感染，所用维持剂量是治疗量的1/2—1/3，每晚睡前应用，直至返流自愈，很少引起副作用。另外，应鼓励患儿多饮水，增加尿液，如此可冲洗尿路，并降低肾脏髓质高渗状态、破坏致病菌生存环境，利于控制和预防尿路感染。鼓励患儿勤排尿，避免憋尿，降低膀胱内压。经尿流动力学检查发现有明显不稳定膀胱者可应用如胆碱能受体阻滞剂等加以控制；膀胱尿道功能失协调者可应用α受体阻滞剂加以治疗。保守治疗患儿应定期复诊，观察保守治疗效果和有无肾脏进一步损害。每3月体检1次，记录身高、体重、血压，查血常规、尿常规、尿液培养；每年1次查肌肝清除率、排尿性膀胱尿道造影检查（VCUG）或直接法放射性核素膀胱造影检查（DRC） 肾脏放射性核素扫描（DMSA）。

⒉手术治疗。手术治疗适应征：药物治疗不能控制尿路感染或不能预防尿路感染反复复发；保守治疗过程中监测发现肾小球滤过率下降，进行性肾瘢痕形成，显着肾生长抑制；不能自然消退的Ⅵ—Ⅴ度膀胱输尿管返流者；解剖因素引起的膀胱输尿管返流者，如异位输尿管口、输尿管口形态异常、输尿管口旁憩室或输尿管开口于膀胱憩室内、尿道机械性梗阻等。

①内窥镜辅助输尿管口黏膜下注射药物治疗。用于保守治疗不能控制的Ⅰ—Ⅲ度膀胱输尿管返流患儿。既往注射聚二甲二氧化硅、聚四氯乙烯等，近期疗效显着，有效率可达90%，但远期疗效不肯定、有待观察。近年有应用生物合成微粒—Deflux（葡萄糖核粒和1%的高分子透明质酸钠各半混合而成的悬液）作为注射材料，被认为是安全、有效、无副作用，也须观察远期效果。有报告应用牛胶原蛋白注射者远期效果较好者。

②开放手术治疗。对Ⅳ—Ⅴ度严重的膀胱输尿管返流患儿行手术治疗。主要是行输尿管膀胱抗返流再植术，目的是增加输尿管膀胱黏膜下段长度，增强排尿期输尿管膀胱黏膜下段受挤压的强度，从而达到抗返流作用。亦有人在手术同时对输尿管口加以整形，比如做成鸭嘴状输尿管口，起活瓣作用，在充盈期输尿管口开放，在排尿期输尿管口关闭，效果较好。

■ Cohen手术。最常用，适用于绝大多数患儿，特别适用于输尿管开口接近原位的患儿。其优点是再植的输尿管呈一大弧形弯曲，输尿管没有成角，不易梗阻，而且保证了再植后足够的输尿管膀胱黏膜下段长度，疗效显着；缺点是术后输尿管开口在对侧，不能经尿道行膀胱镜检插输尿管导管。

③腹腔镜辅助行输尿管膀胱抗返流再植术。近年来腹腔镜辅助手术以其微创、损伤小而倍受青睐。腹腔镜辅助行输尿管膀胱抗返流再植术已被证实是一种安全、有效、美观的治疗膀胱输尿管返流的良好方法。

⒊手术治疗后的主要并发症是输尿管下段梗阻或膀胱输尿管返流矫正效果差，其主要原因与手术操作有关，如输尿管扭曲或成角、输尿管口过小或过大、输尿管膀胱黏膜下段过短、过粗的输尿管在手术时未予以裁剪等，有些与机械性尿道梗阻病因未解除、膀胱壁纤维化等因素有关。超声检查是排除术后梗阻的最好方法，于术后4—8周即可应用。可于术后2—4月行排尿性膀胱尿道造影检查（VCUG）了解手术是否成功，有无膀胱输尿管返流或憩室存在，如检查正常，于1年后再次复查VCUG，如仍无异常则以后无需检查。