谈谈儿童变应性鼻炎的药物治疗和注意的问题

变应性鼻炎（又称过敏性鼻炎）。家长常常发现变应性鼻炎患儿会出现做鬼脸，挠耳朵，故意睁大眼睛等动作。由于过敏使鼻腔堵塞，孩子会用口呼吸，时间长了影响孩子生活质量。变应性鼻炎可伴随支气管哮喘、上气道咳嗽综合征、鼻窦炎、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停通气综合征、变应性结膜炎等疾病。

那么，儿童变应性鼻炎应该怎样治疗呢？下面谈谈用药物治疗和注意的问题。

1.避免变应原接触

所谓过敏，就是机体免疫系统对外来物质进行攻击时所做出的过度反应。日常生活中机体把许多外来物质看着是变应原。国内外新近的研究表明，变应性鼻炎症状的发作与空气污染有关。常见的变应原有尘螨、动物毛屑、真菌、花粉。尘螨在家居中无处不在。尘螨有30多种，屋内主要尘螨、粉尘螨和埋内欧螨等。国外一家研究机构对多家医院的600多例变应性鼻炎患儿做过调查，不管用什么方法，只要减少患儿与尘螨的接触，从而避免症状发作。有人采用空气净化器降低室内PM2.5浓度能明显改善变应性鼻炎患儿的鼻部症状。因此，避免患儿对变应原的接触是控制变应性鼻炎的有效方法。但是不主张用化学药物对居住环境杀灭尘螨。最好的方式是经常打扫卫生，保持家居清洁，减少居住环境的尘螨数量。

有的家庭喜欢在家庭饲养宠物。猫狗等宠物的皮屑对某些儿童来讲，也是一种变应原。有人做了一项试验，在对猫皮屑过敏的儿童进行环境控制后，变应性鼻炎症状能显著减少。如果有患变应性鼻炎儿童的家庭，为了孩子的健康，建议采用多方面措施避免接触尘螨和宠物，包括放弃饲养宠物等可减少暴露于变应原的机会，能对缓解持续性变应性鼻炎的症状有一定好处。居室布置力求简单洁净，表面易于清扫，尽量不要挂绒布装饰品，不放置地毯、布艺沙发，尤其不要摆设长毛玩具，不要使用大而厚重的窗帘。卧室内使用无致敏作用的床单及被褥，如使用密闭良好的床垫、枕头及柔韧性较好的床单和枕巾等，并每周用热水清洗床单枕巾。

2.鼻腔冲洗

变应性鼻炎患儿鼻腔黏膜肿胀，鼻黏膜清除率和纤毛摆动频率降低，使污物、病原体、变应原及各种炎性组织在黏液层聚集。因此，鼻黏膜纤毛、鼻黏膜层功能的恢复是鼻部疾病患者恢复的基础。鼻腔冲洗具有机械的清除作用，可去除鼻腔黏膜表面的病原微生物以及病原微生物所产生的各类化学物质，从疾病的起源上阻断疾病发生和发展。用生理盐水（0.9%）或高渗盐水（2%）进行鼻腔冲洗，鼻腔冲洗是一种治疗变应性鼻炎廉价且有效的方法。生理盐水冲洗可以增强鼻粘液纤毛把鼻部的有害物质外排功能，减轻鼻粘膜水肿，清除鼻腔细菌，清理鼻腔浓缩的鼻涕。临床研究表明，用生理盐水冲洗鼻腔两周，就能明显减轻患者的鼻痒、鼻塞，流涕，打喷嚏等症状并能减少抗组胺药的使用。在家中用生理盐水喷雾冲洗鼻腔患儿容易接受。

3.药物治疗

儿童变应性鼻炎的药物包括口服或鼻用抗组胺药、鼻用皮质类固醇、白三烯受体拮抗剂、免疫治疗、减充血剂和肥大细胞膜稳定剂等药。对中重度持续性变应性鼻炎的患儿应该优先用鼻用糖皮质激素治疗。

3.1第二代抗组胺药

变应性鼻炎常用的第二代抗组胺药有如西替利嗪（仙特敏）、氯雷他定（开瑞坦）等，儿童用药需注意看药品说明书的年龄限制和推荐剂量。5岁以下建议使用糖浆或颗粒剂型。抗组胺药可缓解鼻痒、流涕和连续喷嚏等急性变应性症状，对变应性结膜炎也有治疗作用，但对鼻塞症状的疗效不佳，可作为轻症患者使用的一线药物。第一代抗组胺药扑尔敏的副作用是起中枢系统的抑制，儿童服用后经常打瞌睡，精神不振，影响儿童正常生活，一般不主张用在儿童。西替利嗪起效快，抗过敏作用强，疗效高，副作用少，疗效持续时间长，能显著降低鼻部过敏症状。盐酸西替利嗪糖浆和氯雷他定糖浆可用于超过2岁的儿童。注意抗组胺药最常见的副作用是头痛，其次是嗜睡、胃肠道不适等。

在用抗组胺药治疗轻中度间歇性或轻度持续性变应性鼻炎患儿，如果有疗效，抗过敏治疗应持续一个月。如果用抗组胺药治疗症状没有改善，应该重新选择治疗药物。目前抗组胺药除了有口服剂型外，还有起效更快鼻用第二代抗组胺药制剂如盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂（立复汀）和盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂（爱赛平）。3岁以下儿童及老人应在医师指导下使用盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂。盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂用于6岁及6岁以上儿童。鼻用抗组胺药可快速起效，快速缓解鼻痒和喷嚏，全身不良反应少，对于儿童用药是安全的。立复汀局部不良反应会引起轻微局部刺激（鼻刺痛和烧灼感）。用爱赛平后个别人出现鼻出血。鼻用抗组胺药对儿童变应性鼻炎的疗效略好于口服剂型。

3.2鼻用糖皮质激素

糖皮质激素在抑制过敏反应中起着关键作用。鼻用糖皮质激素可使高浓度的药物到达鼻黏膜过敏反应部位而发挥治疗效果。对变应性鼻炎患者各种鼻部症状和生活质量都有明显的改善作用，是目前治疗变应性鼻炎最有效的药物。糖皮质激素在缓解鼻塞、流涕和鼻痒方面比抗组胺药好。在医生指导下并按规定使用鼻用糖皮质激素的不良反应一般较轻而且为一过性。

国内常用的鼻用糖皮质激素产品包括：二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松等。注意这类药的使用年龄限制（见下表）。

一般而言，常规剂量的鼻用糖皮质激素安全性是有保障的。鼻用糖皮质激素的使用必须严格按照医生规定的剂量和疗程。推荐最好每日早晨一次给药，疗程不少于2周；对于中-重度持续性变应性鼻炎是首选药物，疗程4周以上。持续治疗的效果明显优于间断治疗。临床上可用于轻度和中重度变应性鼻炎的治疗，在症状出现前2周可预防性用药。及时就医是必要的。

糠酸莫米松（内舒拿）可用于3岁以上的患儿。

在使用鼻用糖皮质激素前，父母应该首先了解这类药的副作用，局部不良反应有鼻腔干燥、鼻刺激感、鼻出血、咽炎等，症状多为轻度。对接受鼻用糖皮质激素的儿童患者应进行例行检测身高。

3.3白三烯受体拮抗剂

白三烯受体拮抗剂如孟鲁司特（顺尔宁）适用于间歇性和持续性变应性鼻炎，目前是治疗变应性鼻炎的一线治疗药物，尤其是变应性鼻炎合并哮喘的患儿。孟鲁司特是一种长效抗白三烯药物，适用于2岁以上患儿。孟鲁司特与氯雷他定联合使用对季节性变应性鼻炎的症状改善作用显著。

4.免疫治疗

临床诊断一旦明确的变应性鼻炎患者即可以采用变应原免疫治疗，而不需要以药物治疗无效为前提条件。免疫治疗尤其适用于对常规药物治疗无效、对药物治疗引起较严重的不良反应、对不愿意接受持续或长期药物治疗的患者。变应性鼻炎的患儿身体伴有一些疾病（如严重的哮喘，心血管疾病等）是不能进行免疫治疗的。

免疫治疗主要用于由尘螨过敏导致的变应性鼻炎。免疫治疗的不良反应有局部反应和全身反应，家长要理解治疗的风险性和局限性。临床常用变应原免疫治疗方法有两种：皮下注射法（皮下免疫治疗），通常适用于5岁以上的儿童。舌下含服法（舌下免疫治疗），通常适用于3岁以上人群。免疫治疗起效慢。

5. 减充血剂

鼻塞严重时可适当应用低浓度的鼻用减充血剂。推荐使用羟甲唑啉类、赛洛唑啉类儿童制剂，儿童禁用含有萘甲唑啉的制剂。这类药物，一般连续使用不宜超过七天，尤其是羟甲唑啉长期使用可能导致的药物性鼻炎。减充血剂具有扩展血管的后作用，停药后有反跳性鼻充血的恶性循环，当药效逐渐减弱时，鼻内的小血管又可扩张引起充血和堵塞。

6.肥大细胞膜稳定剂

肥大细胞膜稳定剂是色酮类化合物，包括色甘酸钠、和曲尼司特等。对缓解儿童变应性鼻炎的喷嚏、流涕和鼻痒症状有一定效果，但对鼻塞的改善不明显。由于起效较慢，作用维持时间短，每天多次给药可能会影响患者的依从性。肥大细胞膜稳定剂还可作为预防用药，在花粉播散前2周左右开始使用，对季节性变应性鼻炎患者因花粉过敏而引起的症状发作具有缓解作用。口服曲尼司特的不良反应偶有胃肠道不适、头痛、心悸、皮疹和膀胱刺激症状等发生。

（作者：中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科梁象逢2017.3.25）