---[根据中山医院徐志兵 王国民]整理
前列腺癌欧美国家发病率很高。近年来前列腺癌在我国的发病率也逐年升高。
随着PSA检测、超声引导下前列腺穿刺活检等诊断方法的出现，许多前列腺癌病例得以早期诊断。“早期前列腺癌”，又称“局限性前列腺癌”，治疗包括：根治性前列腺切除术、根治性体外放射治疗、三维适形放射治疗、完全性雄激素阻断治疗以及前列腺癌近距离放射治疗（Prostate Brachytherapy）等。根治性前列腺切除效果较好，但创伤较大，不适合年龄较大的患者，术后尿失禁、性功能障碍等并发症发生率较高；根治性体外放射治疗虽然创伤较小，但放射性直肠炎、放射性膀胱炎等并发症较为常见，且这些并发症的临床处理都比较棘手；完全性雄激素阻断治疗仅适合雄激素依赖性肿瘤，且对性功能影响较大，抗雄激素药物对肝脏等均有影响。近距离放射治疗由于创伤小、疗效好，在国外成为许多泌尿科医生首选的治疗手段。
早在1914年，Pasteau首先报道了用放射性物质治疗前列腺癌的方法，当时是在膀胱尿道镜的辅助下将镭-226（226Ra）植入前列腺内。20世纪50年代P.V.Harper和Lathrop两位医生发现了103Pd，60年代Lawrence发现了125I，这两种放射性核素具有较好的治疗效应，大大促进了近距离放射治疗的发展。70年代初有人将125I 封焊于钛金属壳内 ,制成约0.8× 5mm的“种子”(seed)，在开放性手术中直接植入到肿瘤组织局部。1981年Holm医生创造了在经直肠超声的引导下，通过经会阴的前列腺穿刺，将核素粒子植入前列腺的技术，这在近距离放疗的历史上是一次***。在此后的20世纪90年代前列腺癌的近距离放疗在国外被广泛应用，治疗计划系统（treatment planning system, TPS）出现使得放射性核素粒子在前列腺内分布更加合理。由于近核素粒子处的组织放射剂量高，周围组织剂量迅速衰减，可使肿瘤局部达到高剂量照射，但对周围正常组织影响较少。这样，既保护了周围脏器，又保持了肿瘤组织接受持续照射的优势，明显提高了临床效果、降低了并发症的发生率和程度。
前列腺癌粒子植入治疗技术在我国才刚刚起步，而且这项技术的开展需要泌尿外科、放射肿瘤科、核医学科、超声科等多学科的协作。为了尽快掌握这项微创的治疗技术、丰富前列腺癌的治疗手段并将前列腺癌粒子植入治疗在国内推广，我院泌尿外科在有关科室协同下自2002年6月～2003年1月共进行了5例前列腺癌粒子植入治疗。
一、 粒子植入治疗的适应证和禁忌证
目前公认的粒子植入治疗作为单一治疗的适应证即早期前列腺癌。具体指标是：①PSA<10ng/ml；②肿瘤分期20ng/ml或肿瘤分期T2b或Gleason 评分≥8分的高危病例，粒子植入治疗不能作为单一的治疗方法，必须结合外照射治疗、内分泌治疗等其他方法。而对介于上述两组之间的中危病例，可以根据具体情况进行选择。粒子植入治疗没有绝对禁忌证，但是具有以下病史者出现并发症的机会将增多，应谨慎考虑：①前列腺体积过大；②有经尿道前列腺切除（TURP）史；③有盆腔放射治疗史；④多次盆腔手术史；⑤严重的糖尿病等其他全身性疾病。
二、 术前计划的制定
粒子植入治疗通常分为3个部分，即术前图像采集和计划制定、粒子植入和术后剂量分布评估。在制定计划时，应注意以下几个参数：145Gy等剂量曲线、粒子总数、穿刺针数、DVH曲线形态、145Gy等剂量曲线覆盖率。本组5例术前计划中，穿刺针数11～20针，粒子总数52～81枚，DVH等剂量曲线覆盖率95.18～99.53%。
三、 粒子植入过程中的注意事项
粒子植入完全在计划的指导下进行，并在超声引导下实施。但在术中应注意以下几点：（1）穿刺时会受到耻骨弓的影响，通常服用抗雄激素药物如氟他胺可以缩小前列腺体积，避免耻骨弓的影响；另一种方法是在穿刺针受到耻骨弓的阻挡时，可以从相邻的点进针。（2）术前应准确判断前列腺底部和尖部的图像，并利用超声探头的水囊将前列腺图像调整到适当的高度。这样才能在治疗中完全按照计划进行。（3）当植入较靠近前列腺底部的粒子时，穿刺针常会刺入膀胱，此时应调整穿刺针的深度和高度，否则粒子将被植入膀胱。（4）术后必须进行膀胱镜检查，粒子残留在膀胱或尿道中一方面将增加术后尿路并发症的发生率，另一方面粒子将随患者的尿液被排到自然界中，造成放射污染。（5）术中必须手动调整近尿道及近直肠的粒子，避免太靠近尿道及直肠从而产生全尿道坏死 及直肠坏死导致前列腺直肠瘘等严重并发症。
四、 粒子植入治疗的疗效
PSA是判断前列腺癌治疗效果的主要指标。与内分泌治疗、根治性前列腺切除等治疗方法不同的是，粒子植入治疗后PSA并不会立即降至很低甚至测不出的水平，而是逐渐下降。有研究表明，前列腺癌粒子植入治疗后在第1个月PSA有时会有所升高，在第1年内会逐月下降，第2年趋于平稳。粒子植入治疗后前列腺体积并不立即缩小，这主要与手术后前列腺水肿有关。但本组5例患者在手术2月以后直肠指检和CT检查的结果显示前列腺体积均有所缩小，CT检查未发现盆腔淋巴结肿大，一例患者治疗前后CT对比可见肿瘤病灶消失，综合PSA和直肠指检、CT的随访结果可见粒子植入治疗具有较好的近期疗效。
五、粒子植入治疗的并发症
微创是粒子植入治疗的优势之一。本组病例手术过程顺利、出血少、历时65～120分钟。术后2天即可进食，3～5天拔除导尿管，术后平均住院6.4天，创伤小、恢复快。由于粒子植入治疗时靶区得到高剂量照射而周围组织剂量迅速衰减，因此对于保护直肠、尿道等器官尤为有利。粒子植入治疗后主要的并发症为泌尿系统并发症和放射性直肠病变，此外勃起功能障碍、粒子移位所致肺栓塞较为少见。
粒子植入治疗后可能出现排尿困难、尿路刺激症状、血尿、尿路感染、尿失禁、尿道狭窄等并发症，其中前两者是较常见的近期并发症。尿道狭窄、尿失禁等往往为远期并发症。
放射性直肠病变可能表现为轻微的排便习惯、粪便性状改变，也可表现为严重的直肠溃疡、便血甚至直肠尿道瘘、直肠前列腺瘘等。但后者极为少见，且多为远期并发症。
六、125I粒子植入治疗的放射防护
125I核素衰变过程中发射出的γ射线的能量为36keV，穿透力较弱，其主要γ射线在组织和铅中的半价层分别为 20mm和 0.025mm，因此1 mm厚的铅防护即可阻挡其99%以上的γ射线，而且单个粒子作用距离也很短。所以在手术过程中医务人员只要进行简单的防护（如穿着铅衣）就非常安全了。一般在患者会阴部前方1-2m ，臀部后0.5m 及侧面0.2m的距离内可以探测到放射线 。
七、需进一步研究的内容
前列腺癌粒子植入治疗在国内刚刚起步，目前仍处于学习和熟练掌握计划制定、手术操作的阶段。由于受到手术指征、治疗费用和发病率的限制。
另一方面，前列腺癌粒子植入治疗效果的体现（PSA水平变化）需要较长的过程，而其许多并发症的发生均在术后很长时间才会逐渐体现，这主要是由于粒子植入治疗的处方剂量是根据核素的半衰期逐渐释放的，所以前列腺周围正常组织受到的辐射也有一个剂量累积的过程，基于这两方面，我们需要进行更为长期的随访。
治疗后剂量分布的评估是前列腺癌粒子植入治疗的重要组成部分，但由于条件的限制，缺乏相应软件的支持，我们还没有开展这方面的工作。只能在术后通过影像学检查粗略地了解粒子在前列腺内的分布情况，缺乏定量的分析，我们将在今后的工作中尽快开展这方面的研究，并将前列腺及其周围组织的受照剂量结合其放射生物学特性与临床疗效、并发症率相联系，以期指导治疗计划的制定，从而达到更好的治疗效果。
http://urology.dxy.cn/bbs/topic/225255
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