中国肺癌高峰论坛历年共识

中国肺癌论坛历经14年，每年聚焦于一个肺癌治疗领域的热点话题，深入讨论后形成专家共识指导临床。我们来梳理一下历年的共识，顺便回顾一下中国的肺癌治疗发展之路。

2004年：非小细胞肺癌术后辅助治疗

共识一：专家组推荐。对完全性切除术后的非小细胞肺癌，应给予含铂的两药方案术后辅助化疗。

共识二：专家组建议。对IA期支气管肺泡癌、全肺切除、PS≥2、有手术合并症致术后恢复慢和不适于使用铂类药物的患者不宜进行术后辅助化疗。

共识三：专家组建议辅助化疗不宜超过4周期。

共识四：专家组建议。完全切除术后的非小细胞肺癌不需常规术后辅助放疗。

共识五：专家组建议。对纵隔淋巴结清扫不合标准、淋巴结包膜外侵犯、多站N2转移或肿瘤距支气管切缘小于2厘米的患者行术后放疗。

2005年：局部晚期非小细胞肺癌化放疗

共识一：诊断时病理已明确为多站N2的ⅢA期或干性ⅢB期非小细胞肺癌，专家组推荐化疗和放疗联合应用的治疗模式。

共识二：专家组仍然推荐序贯化放疗作为临床实践中局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗方案。

共识三：序贯化放疗的常规模式为3周期的含铂两药方案后常规分割照射原发灶和临床可见的肺门和纵隔淋巴结(总量60～66Gy)。

共识四：在有条件进行临床试验的医院，建议进行非小细胞肺癌同期化放疗的研究。如果采用同期化放疗，建议采用每周一次的含铂方案。总剂量在顺铂应大于150㎎／㎡，或卡铂应大于700㎎／㎡。放疗程式采用每天1次的常规分割方案。

共识五：应高度重视贫血和放射性食管炎的预防和治疗，联合化放疗的研究随访期应至少两年以上。

2006年：支气管肺泡细胞癌之中国

共识一：根据临床工作之需要，病理组织学应将具有支气管肺泡细胞癌特征的肺癌分为单纯的支气管肺泡细胞癌、支气管肺泡细胞癌伴局部浸润和具有支气管肺泡细胞癌特征的腺癌三种类型。

共识二：影像学上，支气管肺泡细胞癌可分为：孤立型(单个周围型结节)、多结节病灶型(3个以上病灶)和肺炎型三种类型。

共识三：从治疗学的角度，多结节病灶型的支气管肺泡细胞癌应分为可切除和不可切除两大类。如能做到完全性切除，同一肺叶或同一侧肺的多结节病灶型支气管肺泡细胞癌，也应积极手术治疗。

共识四：对完全性切除术后的单纯支气管肺泡细胞癌，不推荐辅助化疗和辅助放射治疗。

共识五：不宜手术的孤立型或局部复发的单病灶支气管肺泡细胞癌，首选适形放射治疗。

共识六：不能手术切除的晚期支气管肺泡细胞癌，化疗仍是值得考虑的一线治疗方案。

共识七：对晚期的支气管肺泡细胞癌，可采用EGFR TKI一线治疗方案。

共识八：只有极少部分的支气管肺泡细胞癌能从肺移植中获益。

2007年：非小细胞肺癌孤立性转移处理

共识一：原发性肺癌的孤立性转移病灶，应明确是真性孤立性转移还是假性孤立性转移：颅内病变推荐增强磁共振显像，颅外病变推荐PET或PET/CT显像。

共识二:对于同期发生的孤立性转移:原发病变为T1-2N0且能完全性切除的非小细胞肺癌,其肺原发病变和可切除的孤立性转移病变推荐手术治疗+全身治疗（化疗或靶向治疗）；原发病变为T1-3N1且能完全性切除的非小细胞肺癌,其肺原发病变和可切除的孤立性转移病变推荐局部治疗（手术或放疗）+全身治疗（化疗或靶向治疗）；原发病变为N2的非小细胞肺癌伴可切除的孤立性转移病变，推荐化疗为主的综合治疗；肺原发病变如评估为不完全性切除，即使孤立性转移病变为可切除，也应以全身治疗为主。

共识三：对于异期发生的孤立性转移：原发性肺癌手术后异期发生的可切除孤立性转移，如果无瘤间期＞6个月，建议手术切除+全身治疗；如果无瘤间期＜6个月，建议适形放射治疗+全身治疗。

共识四：孤立性脑转移的处理：同期发生的有症状孤立性脑转移，如PS状态良好，建议的治疗模式为：手术切除孤立的脑转移病变+全脑放疗→全身化疗→手术切除原发性肺癌。同期发生的无症状孤立性脑转移，如PS状态良好，建议的治疗模式为：全身化疗3~4周期→手术切除孤立的脑转移病变+全脑放疗或脑转移病变的适形放疗→手术切除原发性肺癌。

共识五：孤立性肾上腺转移的处理：PS状态良好，同时肺的原发病变能完全切除的孤立性肾上腺转移，推荐手术切除或适形放疗+系统性全身化疗。

2008年：非小细胞肺癌IIIA期N2之处理

共识一：ⅢAN2非小细胞肺癌．应进一步细分为ⅢA1、ⅢA2、ⅢA3、ⅢA4。ⅢA1：切除标本最后的病理学检查偶然发现的N2转移；ⅢA2：术中发现的单站淋巴结转移；ⅢA3：术前分期(纵隔镜、其它的淋巴结活检或PET／CT)发现的单站或多站淋巴结转移；ⅢA4：巨块或固定的多站N2淋巴结转移(CT扫描图上短径>2厘米的淋巴结)。

共识二：影像学诊断的N2，应通过纵隔淋巴结活检证实

共识三：完全性切除的N2(ⅢA1～ⅢA2)并且PS评分良好的患者。推荐含铂两药方案的术后辅助化疗。

共识四：完全性切除的N2(ⅢA1～ⅢA3)患者，不推荐术后常规辅助放射治疗和术后化放疗。

共识五：对N2(ⅢA3)的非小细胞肺癌，推荐含铂方案的化放疗模式(同期优于序贯)。

共识六：对N2(ⅢA3)非小细胞肺癌化放疗(45 Gy)有效同时PS评分为0～1者,推荐肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫，不推荐全肺切除术。如需全肺切除,则不应手术而采用继续放疗。

共识七：PS评分良好(0～1)的N2(ⅢA4)患者，推荐化放疗联合治疗(同期优于序贯)，不推荐单独的放射治疗。

2009年：孤立性肺结节的处理

共识一：孤立性肺结节指的是单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于3cm、周围为含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。

共识二：根据SPN之直径，可将大于或等于8mm而小于或等于3cm的孤立性肺结节称为典型的SPN，将小于8mm的肺部结节称为小结节。

共识三：一旦发现肺部典型性孤立性结节，应采用经过验证的方法进行良恶性的判别，这些方法包括：影像学上的形态学分析、孤立性结节的倍增时间、PET/CT或动态增强CT扫描检查、恶性概率计算等。

共识四：恶性概率﹤3%为低概率，可采取影像学观察的策略，恶性概率在3%～68%的应进一步检查，恶性概率﹥68%的，应以胸腔镜辅助下或完全性的胸腔镜下的楔形切除为主，术中快速冰冻切片检查如为恶性，应行肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清除术。

共识五：肺小结节患者的处理以临床观察为主。在制定观察策略之前，可先将患者按有没有肺癌危险因素分为两组。肺癌危险因素指的是：有吸烟史；年龄超过60岁；有肺癌史或肺外其他癌病史。

2010年：生物标志物预测非小细胞肺癌的疗效

共识一：EGFR突变是吉非替尼和厄洛替尼治疗晚期NSCLC的疗效预测因子,推荐对初治的晚期NSCLC患者进行EGFR突变的检测,并根据EGFR突变状态决定患者的治疗策略。对于EGFR突变状态未知的患者，不推荐一线使用EGFR TKI。

共识二：对于早期和局部晚期NSCLC，目前的证据尚不能确定EGFR突变是否可作为吉非替尼或厄洛替尼的疗效预测因子。

共识三：推荐直接测序法作为目前EGFR突变检测的首选方法。

共识四：外周血EGFR突变检测可用于EGFR突变筛查。

共识五：KRAS突变是早期NSCLC辅助化疗不能获益的预测因子，但尚不能用于晚期NSCLC小分子TKI抑制剂的疗效预测。

共识六：ERCC1阳性表达可作为铂类耐药的预测因子，但还不足以推荐临床常规检测。

共识七：RRM1过表达可作为吉西他滨耐药的预测因子，但尚不足以推荐常规检测应用。

共识八：Beta-tubulin Ⅲ阳性表达可能是抗微管类药物敏感的预测因子,尚不足以推荐常规检测和应用。

2011年：EGFR突变型肺癌的处理

共识一：推荐对EGFR突变型晚期NSCLG一线使用EGFR-TKI，直至疾病进展或毒性不能耐受；对于EGFR突变状态未知的患者，不推荐一线使用EGFR-TKI。

共识二：一线化疗过程中才知道的EGFR突变型NSCLC，不推荐立即转换或联用EGFR-TKI；一线使用化疗的EGFR突变型患者，建议将EGFR-TKI作为维持治疗或二线使用。

共识三：不推荐对早期EGFR突变型肺癌行术后辅助EGFR-TKI治疗；建议进行EGFR突变型早期NSCLC术前或术后辅助EGFR-TKI治疗的临床研究。

共识四：不推荐对EGFR突变型局部晚期NSCLC行同步化放疗后的EGFR-TKI维持治疗；不推荐对EGFR突变型局部晚期NSCLC行同步化放疗联合EGFR-TKI。

2012年：小细胞肺癌处理共识

共识一：T1-2N0-1的小细胞肺癌，推荐的治疗模式为肺叶切除和淋巴结清扫+术后含铂两药方案的化疗。

共识二：术后N2的小细胞肺癌，在化学治疗基础上，应考虑术后放射治疗；N1小细胞肺癌术后放射治疗的作用不清楚。

共识三：治疗有效的小细胞肺癌，推荐预防性脑放疗；对于局限期小细胞肺癌，预防性脑放疗开始于确认的完全缓解后；对于广泛期小细胞肺癌，预防性脑放疗开始于化疗结束后。

共识四：年龄>65岁，或有严重的合并症，或PS>2，或神经认知功能受损的小细胞肺癌，预防性脑放疗应谨慎进行。

共识五：伊立替康+顺铂或卡铂是广泛期小细胞肺癌可选择的一线治疗方案。

共识六：小细胞肺癌的二线治疗策略，根据敏感耐药、继发耐药、原发耐药三种情况分别制定。

2013年：非小细胞肺癌小分子靶向药物耐药处理共识

共识一：EGFR突变型肺癌，建议检测BIM，以发现原发性耐药患者。

共识二：对EGFR TKI耐药的突变型肺癌，建议重新活检以明确耐药的分子机制，鼓励患者参加相应的临床试验。

共识三：对EGFR TKI继发耐药的无症状缓慢进展突变型肺癌，建议继续使用EGFR TKI。

共识四：表现为孤立进展的EGFR TKI继发耐药，建议在继续使用EGFR TKI的基础上联合应用局部治疗，局部治疗手段的选择以最小创伤为基本原则。

共识五：对EGFR TKI获益、继发耐药后接受细胞毒药物治疗再次耐药的EGFR突变型患者，可考虑再程使用EGFR TKI，但不推荐立即转换第二种EGFR TKI。

2014年：明智选择：常见的肺癌决策

共识一：在和患者及其家属讨论治疗获益、潜在危害和高昂费用之前，不要给各期肺癌患者进行细胞生物免疫治疗。

共识二：仅有血清标志物（如CEA）的升高而没有影像学进展的证据时．不要改变肺癌原有的治疗策略。

共识三：在和患者及家属讨论治疗获益 潜在危害和高昂费用之前，不要给早期肺癌术后患者、局部晚期肺癌患者进行螺旋断层放疗(Tomo)。

共识四：在有标准治疗方法的情况下，不要给肺癌患者开展缺乏临床证据的所谓新技术新疗法。

2015年：靶向治疗：新问题、新探索

共识一：术后靶向治疗目前没有确切的应用证据。

共识二：没有选择人群的术后靶向治疗难于让患者获益，尤其是I期患者。

共识三：在没有明显获益的情况下，目前TKIs的安全性不支持长期辅助用药。

共识四：液体活检可能在辅助靶向治疗的使用上扮演重要角色。

共识五：从治疗学角度，将EGFR 19外显子缺失和21外显子L858R突变作为两个相对独立的疾病是合理的。

共识六：尽管EGFR 21外显子L858R突变总生存获益似乎倾向于先化疗后TKls，但鉴于TKIs长的PFS和好的生活质量，仍然推荐TKIs 作为EGFR 21外显子L858R突变的一线治疗。

共识七：建议探索针对EGFR 21外显子L858R突变新的治疗策略。

共识八：TKIs耐药呈现异质性，需根据异质性决定耐药的治疗策略。

共识九：耐药后不推荐联合使用TKIs和化疗。

共识十：如果选择化疗，建议转化为培美曲塞。

共识十一：推荐根据耐药机制参加相应的临床试验。

2016年：液体活检：规范与精准通行

共识一：精准医学是一项系统工程。

共识二：液体活检包括血液循环肿瘤细胞，血浆游离DNA和外泌体。

共识三：检测已知的、单个临床可药物抑制的靶点，液体活检技术推荐ARMS方法；检测已知的、多个平行临床可药物抑制的靶点，液体活检技术推荐NGS的方法。

共识四：用于发现未知基因，探索疗效监测、预后判断和发现耐药机制等，液体活检技术建议使用NGS。

共识五：CTC和ctDNA可能用于肿瘤早期判断和复发监测，但目前仅限于科研探索。

共识六：NGS用于临床研究，需平衡患者利益、伦理要求和科学发现之间的关系，以患者利益为至上。

2017年：精准与联合－共谱免疫治疗新乐章

共识一：目前肺癌的免疫治疗特指 Check-point 抑制剂治疗

广义的免疫治疗包括主动免疫和被动免疫，但目前肺癌的免疫治疗只是狭义的免疫治疗，即免疫检查点（Check-point）抑制剂。

共识二：Check-point 抑制剂目前不推荐用于驱动基因阳性患者

现有临床试验亚组分析结果显示抗PD-1/PD-L1治疗用于EGFR突变的患者并无显著获益。

共识三：选择患者能更好满足肿瘤治疗价值策略

影响免疫治疗的因素很多，目前对于免疫治疗尚无满意的疗效预测标志物。在临床实际中选择合适的患者才能更好地满足肿瘤治疗价值策略。

共识四: 需高度重视 Check-point 抑制剂的毒副作用，对于 PS-2，高龄（>65 岁）的肺癌患者需慎用

免疫治疗的毒副作用很可能累及各个器官，部分病人可能出现加速肿瘤进展的反效果。

共识五：需探索克服耐药的策略

耐药仍然是一个需要引起我们注意的问题！

2018年：聚焦中枢神经系统转移：精确诊断，精准治疗

共识一：诊断和分型

脑(膜)转移应进行评分评级，推荐使用GPA；软脑膜转移诊断的3要素：临床中枢神经功能评价、影像学表现和脑脊液细胞学检查；脑膜转移的CSF突变基因谱不同于原发肿瘤和血ctDNA, CSF可检测出突变基因.有条件者建议CSF的NGS。

共识二：疗效评价

建议临床试验应尽量包括脑转移患者以保证试验结果的普适性；推荐RECEIST结合RANO-BM作为疗效评价标准；建议临床试验的终点指标应包括脑和脑膜转移的疗效评价指标，分别评价和综合评价应联合应用。

共识三: 驱动基因阳性脑(膜)转移的治疗

对于脑(膜)转移伴有EGFR或ALK等驱动基因阳性的NSCLC，推荐TKIs为首选治疗；对于复治的脑膜转移，可考虑TKIs大剂量冲击治疗；建议探索多发脑转移TKIs序贯或联合全脑放疗的临床试验。

共识四:驱动基因阴性脑(膜)转移的治疗

驱动基因阴性的脑(膜)多发转移，放射治疗、全身化疗、鞘内化疗仍然是主要的治疗方法；最佳的化疗方案还未确定，但培美曲塞方案对腺癌脑转移似有更好的的生存获益；抗血管生成显示出抗脑和脑膜转移的良好前景；小规模试验显示Check-point抑制剂的治疗活性。

(完)