胰十二指肠切除术

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头部及壶腹部周围肿瘤的标准术式，其切除器官组织多，消化道重建复杂，术后并发症发生率高，是腹部外科最具挑战性的手术。胰腺手术尤其是PD 能否微创化、如何微创化，成为胰腺外科和微创外科的热点。笔者团队积累了多年开放胰十二指肠切除术（OPD）的经验，并在国内率先开展了腹腔镜远端胰腺切除术，近年又分别至美国Mayo Clinic 和匹兹堡大学医学中心（UPMC）分别学习腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）和机器人胰十二指肠切除术（robotic pancreaticoduodenectomy，RPD）。本文结合文献及笔者团队经验，比较分析开放、腹腔镜及机器人胰十二指肠切除术的优缺点，探讨如何合理选择。

1 开放、腹腔镜及机器人胰十二指肠切除术优缺点比较分析

手术切除仍然是胰头部及壶腹部周围肿瘤病人获得治愈的惟一手段。部分病人即使不能获得治愈性切除，也往往因为梗阻和出血等并发症须进行姑息性手术。近年来，随着器械的改进和手术技术的提高以及动脉先行入路、精准切除等新理念的推广应用，OPD 的手术质量大大提高，手术死亡率明显降低，但其手术切口大，术后疼痛明显，并有切口感染、裂开和切口疝等切口相关并发症，手术并发症发生率未见降低。

LPD 虽然切口小，但视野放大5～10 倍，更清晰；运用超声刀和切割闭合系统等能量平台，解剖精细，出血更少；术后病人切口疼痛轻、恢复快，微创优势明显。研究表明，与OPD 相比，LPD 出血少、术后疼痛轻、术后住院时间短、清扫淋巴结数多，而二者术后并发症发生率及病死率相近［1］。对于胰腺癌病人，二者的总体存活率相近，但LPD 的无瘤生存期更长，进一步分析表明，这可能与LPD术后病人恢复快，更早接受辅助治疗相关［2］。

达芬奇机器人手术系统具有三维手术视野，可放大10～15 倍；可消除手部颤动，从而使缝合时进针、出针更准确迅速，避免腹腔镜手术中相邻缝线间距不均、反复进针出针加重胰腺实质受损及各类误损伤。这可能有助于降低术后胰瘘的发生率，从而减少术后出血、感染等其他并发症发生［3］。但达芬奇机器人手术系统设备昂贵，缺乏力学反馈，切除病灶时须通过观察胰腺形态变化以判断病灶边界，缝合打结时则通过观察组织的形态及颜色变化来判断线结是否拉紧。目前，美国匹兹堡大学医学中心Zeh 团队已施行400 多例RPD，我国彭承宏团队也有百余例RPD 经验。与OPD 相比，RPD 手术时间较长，术中出血量少、术后恢复快、术后住院时间明显缩短［4-5］；术后并发症发生率、胰瘘发生率及病死率相似［4-6］；R0 切除率、清扫淋巴结数、生存时间和无瘤生存时间相近［5-6］。Meta 分析研究也得出上述类似结论［7］。

2 腹腔镜及机器人胰十二指肠切除术合理选择

尽管目前临床仍缺乏LPD 与RPD 的对照研究，但选择合理的手术方法须同时考虑病人的病理解剖特点和经济条件、术者和团队的技术水平、医院的设备和相关科室条件等，且必须将保证安全性和手术质量放在首位。

2.1 病变部位及性质

病变的部位和性质不同，导致的病理解剖改变也不同，尤其胰管和胆管的直径，直接关系到切除和重建的难度，与手术并发症发生率密切相关。对于新技术、新方法，须重视选择合适的病例，从易到难，稳步推进。一般，十二指肠乳头肿瘤可以经内镜取组织活检，术前易获得病理学诊断依据，扩张的胆管和胰管也易于重建，是开展LPD 初期最适宜的指征。胆管中下段肿瘤伴胆道梗阻，手术指征也较明确，扩张的胆管使胆肠吻合较容易，但胰管多不扩张，重建难度大，发生胰瘘风险高。胰头部良性肿瘤切除较容易，淋巴结清扫要求不高，但胰管和胆管不扩张，重建难度大，风险高，必须待熟练掌握腹腔镜下缝合为主的消化道重建技术后才可进行。胰头部尤其钩突部的恶性肿瘤，手术切除率低，淋巴结清扫要求高，须待熟练掌握腹腔镜下骨骼化和缝合技术后才可进行。

2.2 术者和团队的技术水平

腹腔镜和机器人手术对术者操作技能和手术团队的要求较高。手术医生必须先掌握腹腔镜或机器人辅助解剖分离、止血、缝合等基本操作，再进行针对具体术式的临床观摩和在上级医生指导下手术等严格培训，度过学习曲线。

使用机器人手术系统时主刀医生直接操控3个机械臂和镜子，基本可视为1 个人操作的手术；而且，主刀医生坐着进行手术，对体能要求相对较低。而腹腔镜手术是主刀医生操控两个操作臂，第一助手操控另外两个操作臂，第二助手操控镜子，需要主刀医生和两个助手之间合作配合，实际上是3 个人的手术，对团队配合要求更高。

2.3 设备和经济条件

机器人手术系统视野放大倍数高，操作稳定、精细，适合精细的解剖分离和缝合；但设备复杂，术中不能调整病人体位，不适合大范围的手术操作。而腹腔镜手术设备和器械已经相当普及，价格便宜，术中可随时调整病人体位，改变手术视野的显露。

机器人手术系统成本高，包括机器购置、维修费用。因此，与OPD 和LPD 相比，RPD 的费用相对较高。Baker 等［8］研究发现，RPD 手术费用明显高于OPD，但住院的总费用及术后随访费用差异无统计学意义（P=0.690）。这与其术后恢复快、住院时间短相关。国内RPD 收费暂无标准，基本属于病人自费，限制了其应用人群。

此外，也有研究将LPD 与RPD 结合用于临床。PD 分为切除和重建两个过程，切除过程中操作范围大，机器人手术系统较腹腔镜并没有优势；而消化道重建过程中，特别是对于胰管、胆管直径较小的病人，机器人手术系统借助其三维视野和放大功能、灵活的仿真手关节腕，操作具有一定优势。因此，在腹腔镜下进行切除，再使用机器人手术系统进行消化道重建，即杂交手术（hybrid），也具有一定的临床价值。

3 笔者经验

笔者自2012 年9 月从Mayo Clinic 学习归来，结合原有腹腔镜远端胰腺切除和完全腹腔镜胃癌手术经验，建立了适合国人体型的“五孔法”LPD 手术流程［9］，大大缩短了手术时间。此外，笔者还提出，对胰后隧道不能贯通者，采用“Easy First”策略［10］，提高了交界可切除胰腺肿瘤的切除率和手术安全性。迄今，笔者团队已顺利完成近200 例，包括十二指肠乳头肿瘤、胆总管中下段肿瘤、胰头和钩突良性肿瘤、胰头和钩突恶性肿瘤，其中5 例联合门静脉-肠系膜上静脉（PV-SMV）切除重建，1 例联合右半肝切除［11］。笔者团队还开展了保留十二指肠胰头切除术和保留胰头十二指肠切除术，实现了腹腔镜胰腺手术从“小切口”到“器官功能保留”的飞跃。经过上百例的手术经验积累，笔者深刻体会到，胰腺和胃解剖紧密相连，二者手术技术相辅相成，成立“微创胰胃外科”非常必要。

4 结语

OPD 仍然是治疗胰头部及壶腹部周围病变的标准术式，其手术相对安全，但手术并发症发生率仍较高，且大部分为切口相关并发症。基于腹腔镜技术和机器人手术系统的LPD 和RPD 视野好、出血少，具有明显的微创优势。经过严格训练，选择合适的病例，稳步推进，LPD 和RPD 均安全可行，可获得相近的肿瘤治疗近期和远期效果。鉴于我国腹腔镜设备和器械已经普及，对于已熟练掌握腹腔镜技术的胰腺外科医生，LPD 可成为常规术式。达芬奇机器人手术系统操作更精细，缝合较腹腔镜手术更有优势，尤其适用于胰管、胆管直径细小的病例，但由于机器人手术系统设备昂贵，其在我国尚是稀缺资源。对于部分病人，可以采用腹腔镜手术切除标本，再使用机器人手术系统进行消化道重建（即杂交手术）。建立由同时掌握传统开放、腹腔镜及机器人手术技术的外科医生为主导，影像科、消化内科、肿瘤内科和病理科等医生共同参与的多学科综合治疗协作组（MDT）模式，是合理选择传统开放、腹腔镜和机器人胰十二指肠切除术的关键