血管成形前溶栓治疗慢性下肢缺血

杜猛¹，叶炜²（1.广州市中医院 血管外科 广州510130；2.北京协和医院 血管外科，北京100032)

【摘要】目的 探讨导管溶栓辅助血管成形（再血管化）治疗慢性下肢缺血的可行性、疗效及安全性。方法 回顾性分析2009年2月～2011年2月在广州市中医院接受治疗的11例慢性下肢缺血（TASC II D级）患者的临床资料。采用尿激酶（UK）溶栓，然后再行腔内血管成形治疗，对治疗后临床疗效及动脉通畅率进行统计分析。结果 9例患者均成功完成再血管化，开通率81.8%，无并发症发生。2例（18.2 %）未溶栓成功。8例患者（共10条下肢）获得随访，随访率为88.9%，平均随访时间14.5个月。术后1年一期通畅率、辅助一期通畅率和二期通畅率分别为：80%、88%及92%，2年为67%、84%及88%。结论 对慢性下肢缺血TASC II D级病变再血管化前的溶栓治疗是可行、安全且有效的。

[关键词]再血管化；溶栓；慢性下肢缺血

Catheter-directed thrombolysis for the treatment of chronic limb ischemia before revascularization DU Meng*，YE Wei. *Department of Vascular Surgery, Guangzhou

Hospital of Traditional Chinese MediCine, Guangzhou 5101 30 China

Corresponding author: DU Meng,E-mail: dumeng998@sina.com

【Abstract】Objective To evaluate the credibility, safety and the efficacy of preparatory catheter-directed thrombolysis in treating chronic limb ischemia(CLI) before revascularization. Methods The data of 11 patients (CLI.TASCII D )who had been treated From Feb 2009 to Feb 2011 in Guangzhou hospital of TCM were reviewed.All of them were received catheter-directed thrombolysis treatment with urokinase(UK) berore actualized endovascular angioplasty,then nanlysed the efficacy and the follow-up rate. Results 9 csaes were revascularization successfully，recannalization rate was 81.8%,it had no complications happend .2 cases(18.2%) was failed.Eight patients(10 lower limbs)were fllowed up for14.5months.The follow-up rate was 88.9%. Primary,assisted-primary,and secondary patency rates was 80%,88%,92% at 1 year,Primary,assisted-primary,and secondary patency rates was 67%,84%,88% at 2 year,respectively.Conclusion preparatory catheter-directed thrombolysis in treating chronic limb ischemia(TASC II D)before revascularization is creditable,safe and effective

【Key words】Revascularization ； Catheter-directed thrombolysis ； Chronic limb ischemia

慢性下肢缺血（chronic limb ischemia, CLI）疾病是血管外科常见病、多发病，

而且多为高龄患者，是危及老年患者肢体及生命的重要疾病。随着腔内技术的发展，因其微创、安全、疗效好取代了以往的大部分传统手术^【1】。但目前腔内治疗

主要集中于TASC II A、B级病变，对于TASC IIC、D级病变按国际指南要求只

能行开放手术^【2】。我们尝试血管成形（再血管化）前溶栓治疗TASC II D级患者，临床上取得了较好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 2009年2月～2011年2月，广州市中医院共治疗11例患者，其中男性8例，女性3例；年龄52～80（平均66）岁。患者为身体条件不允许或不愿意承受较大手术者、取栓术后复发闭塞约半年（1例）或初次介入不能成功者。术前均行彩超、CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）、踝肱指数（ankle brachial index, ABI）检查等明确诊断。患者均为TASC II D级患者，病程2～38（平均20）个月。按Fontaine分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级4例，Ⅲ级4例合并高血压4例，糖尿病2例，高血脂3例，冠心病1例，吸烟史4例。术前ABI为0～0.6（平均0.3）。11例患者一般临床资料见表1。

表1 11例患者一般临床资料

1.2方法

1.2.1溶栓方法 采用Seldinger技术，均于患者左侧肱动脉穿刺置鞘（Cook 6F Micropuncture）后置管造影，明确闭塞部位后，通过J型导丝[Terumo 0.035英寸（1英寸=0.025 m）远端尽量进入闭塞部位血管腔，然后跟进导管。本组患者均难以进入，我们置入相应长度带有侧孔的溶栓多功能导管（Cordis），或者Tempo Aqua椎动脉导管（Cordis），远端置于闭塞处头端，尽量进入闭塞处血管内。微泵给予尿激酶（Urokinase, UK）持续泵入，UK剂量40～80万u/24h，持续24～72h。皮下注射低分子肝素（依诺肝素）6000U/12h，溶栓期间监测凝血及纤维蛋白原水平，根据指标调整UK及肝素剂量。24h后造影，如血栓溶解导丝顺利通过闭塞段，就直接行腔内治疗；如血栓溶解，但导丝难以一次性通过，调整导管向前进入直到不能通过后再行溶栓，必要时可予以2～4 mm ReeKross小球囊预扩张。如3天内不能溶解通过导丝，放弃介入治疗。

1.2.2腔内治疗 导丝通过后导管跟进，造影证实远端进入真腔后交换硬导丝（Linderquis 0.035英寸、Supra Core 0.035英寸）或V-18（Boston 0.018英寸）导丝。先行4～6mm/6～10cm（Bard、ADMIRAL）球囊预扩张，2例行“Kissing”技术，1例扩张后造影满意未植入支架，其余均植入支架（Bard 6～8mm/6～10cm、Smart 6～8mm/6～12cm）成形。

术后均常规口服肠溶阿司匹林100mg/d、波利维75mg/d抗血小板，辛伐他汀20mg, 每晚一次降脂治疗，3个月后单用阿司匹林抗血小板。患者左侧髂动脉完全闭塞再血管化前后见图1。

a.左侧髂动脉完全闭塞 b.术后1d血栓部分溶解

c.术后2d血栓完全溶解 d.植入支架后造影血管扩张良好

图1左侧髂动脉完全闭塞再血管化前后

1.2.3疗效评估（参照TASC-І和Rutherford Category）治愈：造影血管残余狭窄<20%，ABI提高0.2以上；临床症状显著改善。好转：造影血管残余狭窄<50%，ABI提高0.1以上；临床症状有所改善。无效：血管残余狭窄>50%，ABI提高<0.1或临床症状无改善；血管闭塞部位不能开通。

1.2.4随访方法 术后第5天复查ABI，术后3、6、12个月及以后每年1次行临床症状评估和ABI测定。根据评估和测定结果决定行多普勒检查，若提示血管残余狭窄>50%，则进一步行CTA检查。根据CTA结果行二次腔内治疗。

3 结果

本组中1天内溶解后顺利再血管化2例，2天内6例（包括球囊扩张1例），3天内1例，无效2例。

9例再血管化获得成功，腔内操作技术成功率81.8%。治愈3例（27.3%），好转6例（54.5%），无效2例（18.2%）。术中、术后均无并发症发生。2例患者介入溶栓失败后建议患者行主-髂或髂-股、腋股搭桥手术，患者不接受手术自行出院。1例患者半年后因检查出鼻咽癌停用抗血小板药半个月后复发（复查CTA证实左侧髂动脉狭窄闭塞），患者拒绝再次血管成形手术，于2010年5月因心肌梗塞死亡而终止随访。

8例患者（共10条下肢）获得随访，随访率为88.9%，平均随访时间14.5个月。术后1年一期通畅率、辅助一期通畅率和二期通畅率分别为：80%、88%及92%，2年为67%、84%及88%，现还在随访中。

4讨论

CLI是血管外科常见病，对于TASC II C、D级病变，临床多以主-双股、主-股、腋-股、股-股等搭桥手术为主，但对于身体状况较差或不愿意手术者面临较大挑战。张福先^【3】认为传统手术和介入治疗TASC II C、D级病变，临床效果无明显差异，但介入腔内治疗的并发症、病死率明显低于前者。目前对于复杂髂动脉病变腔内治疗的一期通畅率已达76%，二期通畅率达到95%^【4】，腔内操作成功率达到90%^【5】以上，疗效与主髂动脉旁路手术基本相同。殷敏毅等^【6】报道腔内治疗TASCⅡC、D型慢性下肢缺血病变的技术成功率93.8%，术后12个月的一期通畅率、辅助通畅率及二期通畅率分别为64.6%、72.4%和81.5%。

近年研究提示，在肢体动脉硬化闭塞病变部位中主要存在着两种情况，即以血栓为优势的闭塞和以动脉斑块为优势的闭塞^【7】。张福先等^【8】认为：无论何时在慢性下肢缺血患者血管狭窄闭塞部位内都存在着陈旧血栓和相对新鲜血栓。在临床上对于TASC IIC、D级病变，往往根据病史我们可初步判断其可能是在原有狭窄基础上合并血栓形成。因此先采用导管溶栓，将血栓堵塞部分溶解，使原有的C、D级病变降为B、C级，使腔内治疗成为可能。即使溶栓后影像学无明显改善，亦可体会到术中闭塞动脉管腔的开通更容易。

本组资料中1例左侧髂动脉全程闭塞患者在取栓治疗后2个月复查，血管重新闭塞。取栓还是溶栓目前没有统一标准，多个大样本治疗表明，切开取栓和导管溶栓在治疗动脉闭塞效果上无明显差异^{【 9-12】}。动脉导管溶栓由于无切口，对血管内膜损伤小，最重要的是通过溶栓后的再血管化，真正做到了解剖原位恢复血液供应，因此临床上值得推荐。

本资料均采用肱动脉穿刺置管溶栓，考虑到肱动脉置管易于后期应用“Kissing”技术处理双侧髂总动脉病变。但置管溶栓均不超过72h，有下列5个方面的考虑：肱动脉置管时间太长易形成假性动脉瘤难以处理；导管血栓的形成；感染的发生；闭塞部位无血栓可能；相应并发症的发生如：出血、动脉内膜的损伤等。如血栓溶解，但导丝难以一次性通过，调整导管向前进入直到不能通过后再行溶栓，必要时可予以小球囊预扩张，注意不要强行扩张，避免破裂的可能^【13】。本组有1例通过小球囊逐渐扩张后到达远端真腔，从而实施再血管化成功治疗。

溶栓药物的剂量及选择，临床上溶栓药主要是UK、链激酶与重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activato , rt-PA），链激酶因其易过敏和出血的原因已较少应用。rt-PA效果好，但价格昂贵，为非常规用药^【14】。1947年McFarlane和Pilling首次从尿液中分离出UK，其溶栓能力强且较少引起出血等并发症^【15】。UK溶栓的基本原理是直接裂解纤溶酶原的Arg（560）-Val（561）肽键，使无活性的单链纤溶酶原转变为有活性的双链纤溶酶。纤溶酶裂解凝血块表面上的纤维蛋白，也可裂解游离于血液中的纤维蛋白原。UK的用量仍未有定论，国内报道静脉血栓使用剂量20～50万u/d，3～5d^【16】。薛冠华等^【4】认为动脉溶栓剂量为100～300万u/d，1～2d。我们的经验是使用UK40～80万u/d，1～3d，安全且效果满意。

再血管化溶栓使CLI患者腔内治疗成为可能，并且安全、疗效满意，值得进一步开展。但由于本组病例数少，且缺乏远期观察，应进行更深入的研究。

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