膝关节痛之大众科普

引 言

膝关节痛，或髌-股痛（Patellofemoral pain），指髌骨后方或周围之疼痛，亦称作髌-股疼痛综合征，膝前痛，跑步者膝；之前则称作髌骨软化症（Chondromalacia patellae）（一说髌股痛与髌骨软化症不同，见MeSH之定义）。

髌-股痛很常见，占到所有膝关节痛之11-17%；常见于40岁以下运动活跃者，亦影响着各年龄段和运动水平的人群。及时诊断，循证治疗可有效减轻痛和改善功能，从而维持富有活力之生活方式。

临床表现

症状特征：患者常主诉逐渐出现的膝前痛，无外伤史，髌-股负荷活动频率高或时间长（蹲，爬楼梯，远足，跑步）。不负重（睡觉，站立，休息时）基本不痛。患者常有髌-股摩擦感，关节僵硬，日常活动困难，体育活动受限和生活质量下降。

髌-股疼痛综合征可持续长达20年以上。

由于疼痛，患者常停止或减少体育活动，可致体重增加，加重髌股负担和疼痛，从而形成恶性循环。

髌股痛常影响年轻成人，亦可影响青少年和长者。青少年时期，生长发育高峰尤为明显。对于年长者，髌股关节退变可致关节僵硬和摩擦感。基于社区的研究表明：40岁以上髌股痛者，70%有骨性关节炎之影像表现。

诊断与鉴别诊断

髌股痛之临床诊断，主要依据膝前痛，髌股负重活动时加重，如爬楼梯，蹲，跑步，步行远足，坐位起立时。

尚无确切临床查体试验确定髌股痛。目前最佳试验为下蹲诱发试验，引出膝前痛。试验阳性者，80%为髌股痛。髌骨边缘压痛阳性者，71-75%为髌股痛。髌股研磨试验敏感度低，诊断价值有限。

查体膝关节活动度正常，无渗出。

髌股痛合并髌股关节骨性关节炎影像表现（骨赘或关节间隙变窄），为髌股关节骨性关节炎之指证。可单独存在，或与胫-股骨性关节炎共存。

鉴别诊断：

髌腱末端病：髌股下极局部痛，见于跳跃运动之成人，儿童则为Sinding Larssen病

胫骨结节骨骺炎（Osgood Schlatter disease）：青少年之胫骨结节压痛肿胀，为髌腱使用过度综合征

急性膝关节创伤史，肿胀：韧带扭伤或撕裂，髌骨脱位，或急性半月板损伤。髌骨移动，打滑，或弹出，提示髌骨半脱位或不稳，尤其旋转活动时；或股骨滑车过浅，高位髌骨

晨僵超过30分钟，累及多关节或肌腱，关节肿胀，可为全身关节疾病，可于风湿免疫科就诊

专科就诊之红旗征

所有患者——发热，明显肿胀，膝关节温度高，或夜间痛，可能为化脓性关节炎、滑囊炎，骨髓炎或肿瘤。

儿童和青少年——跛行，下肢不等长，或髋关节痛、活动度低，可能为Perthes病（髋关节血运障碍）或股骨头骨骺滑脱；儿童膝关节轻度渗出，交锁感可能为剥脱性骨软骨炎。

用拍片吗？

诊断髌股痛通常不用拍片。

影像辅助检查有助于以下情形：

髌骨脱位或反复半脱位，外伤史，或持续肿胀疼痛者：应拍摄正、侧、天际（Skyline，图1）、隧道（Tunnel，图2）位片，确定撕脱、骨折或骨软骨病变。

图2膝关节Tunnel拍片位置和效果图

跳跃和落地时髌骨下极痛，B超有助于诊断髌骨末端病

年龄40岁以上，持续痛，拍片（包括Skyline位）可提示骨性关节炎

鉴于轻度软骨病变诊断准确度有限，关节软骨病变与髌股痛相关性低，运动而无症状者软骨病变高发（14%），MRI无益于诊断髌股痛。

髌股痛治疗之大众科普

物理疗法（指导下锻炼，股四头肌和髋关节锻炼）或鞋垫，为重要疗法。有效性均等，依据患者喜好，经验和临床表现而选定。启动6-12周可获益。尽早开始有助于疗效

控制体重，减轻膝关节负担

六周锻炼计划：依据高质量临床试验[3]，六周锻炼计划有效减轻疼痛并改善功能。踏车运动热身后，股四头肌、内收肌、臀肌之静态和动态肌力锻炼，大腿肌肉的平衡和柔韧性锻炼，每次锻炼25分钟；每2周增加锻炼强度；每天锻炼25分钟，坚持3个月，以巩固疗效

髌骨绑贴（Patellar taping，图3）可缓解疼痛，提高康复计划之有效性，单独使用则无效

鞋垫：预制、内侧支撑足弓的鞋垫，有助于缓解髌股痛

图3 髌骨绑贴可作为锻炼之辅助疗法。皮肤保护好，胶布从髌骨外侧开始，将髌骨内侧皮肤向髌骨聚拢，将胶布贴于膝关节内侧。（图3由 西安实验小学王康宁手绘提供）

[按]鉴于术业有专攻，本文权作抛砖引玉，希望能拔除髌股痛患者之病痛。

参考文献

Crossley KM, Callaghan MJ, van Linschoten R. Patellofemoral pain.BMJ. 2015 Nov 4;351:h3939. doi: 10.1136/bmj.h3939. Review. PubMed PMID:26537829.

Crossley KM, Callaghan MJ, van Linschoten R. Patellofemoral pain.Br J Sports Med. 2016 Feb;50(4):247-50. doi: 10.1136/bjsports-2015-h3939rep.PubMed PMID: 26834209.

van Linschoten R, van Middelkoop M, Berger MY, Heintjes EM, Verhaar JA, WillemsenSP, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Supervised exercise therapy versus usual carefor patellofemoral pain syndrome: an open label randomised controlled trial.BMJ. 2009 Oct 20;339:b4074. doi: 10.1136/bmj.b4074. PubMed PMID: 19843565