痔术后出血的预防与处理

痔术后出血是痔术后的常见并发症，也是肛肠外科医生职业生涯中不可回避的问题，有时甚至会引起医患之间的不和谐。所以，深刻认识、学会预防和处理痔术后出血是作为一名肛肠外科医生的基本要求。今天我们就谈谈痔术后出血的预防和处理。

1、明显出血

出血点在肛门外者，浸染衣物，患者可感肛门部灼热不适，易于发现和及时治疗。

2、隐性出血

出血点在直肠内者，因肛门括约肌痉挛和术后填塞压迫至肛门紧闭，其出血直接流入直肠或结肠，故出血不能或不易被发现。

初始因出血量少时，患者可无任何感觉，但随出血量增加，患者可感下腹胀满不适，欲大便或感肛门部灼热，当不能控制便欲而大便时，肠腔内积血迅速排出，血液多呈暗红色并有血块。此时因大量积血迅速排出，患者可觉心慌、头晕眼花、汗出、四肢无力，面色苍白，脉搏细弱、血压下降、甚至休克。对此类出血应密切观察患者病情变化，如肠鸣是否活跃，脉搏是否增快，血压是否稳定等，以便及时发现及时治疗。

隐性出血一般有可能为大出血，关于大出血的定义（尚未有统一标准），西安马应龙肛肠医院陈文平主任近日（2017-04-08）在小范围内做了关于肛肠科大出血如何量化的调查（如下图），我觉得可供参考

更多的同行倾向于出血大于400ml， 应引起重视，并积极采取干预措施处理。

临床一般分为原发性出血和继发性出血两种。

1．原发性出血：术后24小时内发生的出血。

（1）术中内痔结扎线未结扎紧，发生松脱，或由于切除痔核时，结扎的残端留的过少，结扎线滑脱所致。

（2）切口超过齿线，因直肠粘膜下血管丰富，而导致出血。

（3）手术中对出血的小血管未及时处理，术毕创面压迫不紧。

（4）内痔结扎时，结扎手法粗暴，撕脱痔核粘膜而又未能彻底止血。或活动性出血点未缝扎处理。

（5）术后当日排便，致结扎线滑脱或创面撕裂。

2．继发性出血：术后24小时后发生的出血。

（1）内痔在脱落期间，因患者剧烈活动或大便干结临厕努挣致创面损伤而引起出血。

（2）痔核坏死后，继发感染，组织较脆，血管容易破裂，此为术后继发性大出血的主要原因。

（3）因痔核内注射药物浓度过高、剂量过大、部位过深，损伤肌层血管，引起出血。

（4）全身性疾病：某些血液病如血液系统疾病、高血压、动脉硬化、门脉高压症、免疫性疾病造成出凝血机制障碍等术前未积极治疗。

1．术前详细询问病史，完善必要的辅助检查，特别是有关止凝血功能的检查，排除手术禁忌症。

2．操作要熟练，尽量减少对组织的损伤，外痔剥离不能超过齿线，内痔注射不能过深；对搏动明显的母痔动脉，应做基底结扎，对创面搏动性出血，应立即缝扎止血。

3．术后肛门内放置填塞物，塔形纱布压迫创面并以胶布固定，平卧休息，减轻腹压。

4．术后应避免过度活动，尤其应在内痔脱落期（术后7～14天）避免剧烈活动，负重。在此期间，除特殊情况外，一般不做肛门镜检查及指检。

5．保持大便通畅，避免因粪便干燥而临厕努挣损伤创面所致出血。

1、少量渗血，可更换敷料后重新加压包扎，或局部使用明胶海绵、凝血酶、肾上腺素纱条等压迫，同时嘱患者卧床休息。

2、严重渗血，或者搏动性出血：需及时实施止血术。对直肠内大量出血者，手术同时需建立液体通道，避免因肠腔内积血迅速排出，出现休克而难以实施抢救。

3、上述两种出血都可以局部止血配合全身治疗，如静脉应用止血药，补充血容量，纠正休克等。

➥直肠内出血止血的技巧：

1、在麻醉状态下，肛门松弛后放入大号喇叭状肛门镜，先清除积血，寻找出血点，用可吸收线在出血点的上缘正常粘膜上作8字缝扎。

2、如出血较多，患者血压下降，血管回缩，找不到出血点者，为预防再次出血，应对可能会发生出血的创面上缘作缝合结扎。缝扎后取出肛门镜，等待10分钟后再次放入观察有无继续出血。

3、痔核结扎区有时不完全坏死脱落处的渗血最好重新做缝扎处理。有时粘膜较脆嫩或糜烂，会出现越缝越出的现象，这时可在出血点上端粘膜稍完整处做深度缝扎，同时手法要轻柔。若无搏动性出血，可局部应用止血药外敷同时压迫观察。

总之，每个肛肠外科医生对痔术后出血都有自己的处理经验，但总归做好术前准备，熟练手术操作，积极预防才是正道。

都江堰市中医医院肛肠科

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