真实微创的理念与偏离正道的微创

德济医院骨科傅一山

微创手术是目前流行的最吸引人的名称，以至于各类微创手术方式让人眼花缭乱，不明就里。然而真正的微创是什么？

首先，微创手术是一种手术，是一种解决疾病的手段，所以它首先是用于解决问题的，而不是因为设计了手术，然后看看该用于哪些人。虽然从结果来看似乎是一样的，但逻辑上的差异却会带来结果的差异。前者是我们在碰到问题时寻找解决方法，手术是手段，后者是我们有了工具看看能用在哪儿，手术成了出发点，后者很容易偏离治病的正轨，滑入过度医疗的歧途，演变成手术能不能治病无关紧要，只要是微创就行。然而再小的微创也是手术，再小的手术也是伤害，同时也伴随风险，不能因为微创就能原谅不该有的手术，不因恶小而为之。所以，微创手术首先是要能达到解决疾病问题的目标。

其次，微创手术并不是切口小就叫微创，微创应该体现在手术的全过程才叫真正的微创。也就是从切开皮肤开始，从外到里，都应该做到最小的创伤，而不是金玉其外败絮其中。就脊柱外科而言，除了切口小，对深部的软组织的损伤也小，对重要骨骼结构的保留要完整，不破坏脊柱原有的稳定性。同时，微创不仅仅体现在手术创伤上，更是手术的综合体现，还包括手术时间，失血量等。手术时间的延长，意味着更多的失血量，意味着麻醉时间的延长导致更多的麻醉药的使用，意味着手术部位组织受损时间的延长增加组织的损伤程度，意味着手术时其它脏器功能的维护风险增加，尤其是老年病人，缩短手术时间是提高手术的安全性及围手术期的安全性重要手段。

再次，以手术工具来定义手术是否微创是片面和误导人的。将使用了特殊工具的手术才能定义为微创手术，是对微创手术的误导，不仅误导了病人，而且误导了年轻的一代医生。我们并不是排斥新的工具的发明和应用，而是着重在于这样的工具能否给我们传统成熟的手术方式带来革命性的突破。目前我们的微创都是建立在传统手术创伤过大的基础上来说的，其实很多情况下传统手术的创伤是被有意夸大的，或者是因为没有很好地将传统手术的手艺学精，而将过错怪罪于手术，没有将过错归到真正的原因上，真正的原因是在执行手术的医生上。好比我们有把好刀，使用时不小心割伤自己，不反思自己，反而一心怪罪于刀太快，这并不是一种理性的逻辑。就目前脊柱外科的技术而言，将传统手术技术做精了，非但能做到微创的效果，还能优于所谓的微创手术的效果，能解决微创不能解决的问题，而这些问题才是真正需要手术解决的问题。如果微创手术不能解决真正需要手术解决的问题，那么这样的微创又有何意义呢？如果微创手术解决的原本就无需手术解决的问题，这样的手术存在的价值何在？所以目前的所谓微创手术应该严格掌握适应证，盲目的扩大并不会是一件乐观的事。

将传统手术技术的技艺提高后，比如腰椎后路手术，我们完全可以在35mm的单切口完成腰椎的内固定，椎间融合，滑脱的复位以及两个节段的减压，同时还能保留脊柱本身的稳定结构（附图片）。不仅腰椎后路，哪怕全颈椎前路的手术，同样可以在30mm的横切口内完成，并且无需损伤一块肌肉(附图片)。同样，对于胸椎和腰椎的前路手术，我们同样可以只需要原手术的1/2以下创伤就能完成经典的手术操作，而这些只需要将手术做精就可以做到的（附图片）。几乎所有的脊柱外科常规手术都可以做到无需输异体血，即使是长节段的侧弯矫形手术。所以不是手术本身不好，只是手术的医生没有将它做好而已。