面对高血压的误区与正确选择

高血压治疗误区

目前中国的高血压防治中的“三低”，即知晓率低、治疗率低、控制率低，导致这一现象的原因非常多，既有病人认识上的误区所致，也有不同医疗单位、不同医生知识结构上的差异致使药物治疗缺乏相应的理论指导而陷于盲目。

误区一：没有症状不用药

高血压病人症状的轻重与高血压高低程度不一定成正比，有些病人血压很高，但其血压是长期慢性增高，病人已经完全耐受了这种状况，一般不会有什么症状；相反，有些病人血压短期内快速增高，虽然仅轻度升高症状却很明显，这是个体对血压升高的耐受性问题。另外，有无脏器损害以及器官损害程度与血压高低叠加在一起的综合因素，也会呈现不同的症状。因此，凭自我感觉来估计血压的高低，往往是错误的，也容易延误治疗。

误区二：血压降低就停药

高血压病人在应用降血压药物治疗一段时间后，血压降至正常，即自行停药。结果在不长时间后血压又升高，还要再使用药物降压，这样不仅达不到治疗效果，而且由于血压较大幅度的波动，将会引起心、脑、肾发生严重的并发症，如脑溢血等。正确的服药方法是服药后血压降至正常，继续维持原治疗方案或在医生指导下适当调整治疗方案，而不应断然停药。

误区三：道听途说滥用药

人体血压有节律性的变化，一般在上午和下午有两次高峰，夜间血压较白昼低。而高血压病人往往这种节律消失，血压变化大，清晨醒后变化最大，患者容易在早晨和夜间发生脑卒中。传统降压药多为短效制剂，需每日3次服用，维持作用时间短，无法使24小时的血压均控制在正常范围内。目前多主张应用长效降压药物。由于高血压病人个体差异，药物的选择应该听取医师的建议，不要随便参照他人的治疗方法。

误区四：降压过快过低

一些高血压病人希望血压降得越快越好，这种认识是错误的。因为，血压降得过快或过低会使病人感到头晕、乏力，还可诱发脑血栓形成等严重后果。尤其是老年人要注意平稳降压。

误区五：降压不达标

对有并发症时应将血压降得更低认识不足。按现代高血压控制标准，凡合并糖尿病或并发糖尿病肾病时，目标血压水平应降得更低，应在130/80mmHg以下，合并肾功能不全时应降至125/75mmHg以下，这样有助于降低因心脑血管疾病而猝死的危险。但目前许多人对此认识不足，未能采取积极措施达到目标水平。

误区六：单纯依赖降压药

高血压的病因较多，首先应治疗原发病，同时将血压控制在正常范围。原发性高血压在降压的同时，也要注意纠正不良生活习惯，如吸烟、高脂高糖高盐饮食，不注意体育锻炼等等，这些因素也可促使体内一系列代谢变化，使血压进一步升高，或导致治疗效果减退。所以高血压必须重视综合性治疗。

误区七：忽视血压监测和记录

在降压治疗过程中，许多患者因各种原因长期不监测自身血压变化，这也是一种误区。因为目前的降压原则中十分强调个体化用药。究竟怎样才能达到“个体化”，不是简单一句话，而是要做许多实际工作的，其中一项便是每日或每周定期对血压进行监测并记录，以便掌握用药与血压变化的关系，了解需要用多大剂量或怎样联合用药能使血压稳定在理想水平上，同时有利于医生更为正确指导患者用药。所以，正确的做法是定期主动测量血压，可每天在家里自我测量1-2次，至少每周测量两次。每一季度尤其是季节变化时到医院做一次24小时动态血压监测，以便及时调整治疗方案，实现临床水平上的“个体化”，使降压达标率得到提高。

高血压治疗中的正确选择：

临床水平“个体化”原则

依据患者个体年龄、病程、血压水平、血流动力学状态、靶器官状况、合并的其他心血管病危险因素（如：糖尿病、高脂血症、代谢紊乱等），还有患者的经济状况等具体情况给出准确、客观的具体诊疗措施。

肾素水平与降压药的选择

白种人比黑种人肾素水平高，中国人肾素水平较低；年龄增加和糖尿病也是低肾素性高血压产生的主要因素。钙拮抗剂（CCB）及噻嗪类利尿剂适用于此类患者，但利尿剂在糖代谢与脂代谢方面的不利影响比较突出，长期大剂量使用利尿剂会产生胰岛素抵抗使新发糖尿病增加；CCB已经作为中国高血压患者的基础降压药，选择长效、联合肾素-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或ARB或β阻滞剂使用。

ACEI、ARB的心脑肾保护

①心脏保护研究有卡托普利（CCS1研究）、依那普利（SAVE研究）、雷米普利（HOPE研究）、培哚普利（EUROPA研究），这些研究显示ACEI在降压同时对冠心病、心肌梗死以及心力衰竭的防治有重要意义。氯沙坦（LIEF研究）结果显示：氯沙坦比阿替洛尔更好地降低左心室肥厚，改善舒张功能；缬沙坦和坎地沙坦（CHARM和VaL-HeFT研究）显示：单独使用这两种ARB分别降低心衰的死亡率23%和13.2%，缬沙坦（VALLIANT研究）在急性心肌梗死患者的治疗中显示降低心血管死亡事件25%；替米沙坦（ONTARGET研究）显示替米沙坦降低高危冠心病患者心血管复合终点事件16.46%。②脑血管保护：氯沙坦（LIFE研究）、缬沙坦（JIKEI、HEART研究）和坎地沙坦（SCOPE研究）与对照组相比使脑卒中的风险分别降低25%,40%,28%。③肾脏保护研究来自于苯那普利（AIPRI和ESBARI研究）结果显示：长期大剂量使用苯那普利可以延缓肾脏疾病的恶化。

ARB的应用选择

1999年WHO推荐血管紧张素受体拮抗剂（ARB）为第一线抗高血压药物。ARB分为三类：联苯四唑类（氯沙坦等）；非联苯四唑类（替米沙坦等）；非杂环类（缬沙坦等）。作用机制相同，化学结构不同致使等剂量ARB效果不同，作用强度依次为：奥美沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、依普沙坦。与治疗前相比，ARB降低收缩压10~15mmHg，舒张压降低6~10mmHg，各种ARB之间差异性不大。目前在降压达标方面临床更提倡ARB联合CCB或联合利尿剂的治疗方案。

β阻滞剂的应用选择

β阻滞剂用于治疗高血压已有40多年的历史，2007年欧洲ESH/ESC高血压指南仍将β阻滞剂作为高血压的基础用药。适用于轻中度高血压患者，或伴有快速心律失常、心肌缺血及交感神经系统高度兴奋的高血压患者。不同类型的β阻滞剂临床效果差异较大：中枢兴奋性较高或肾功能有偏差患者的选择容易透过血脑屏障、经肝脏代谢的美托洛尔；对心率偏快者可选择用心脏β₁高度选择性的比索洛尔；对合并代谢异常以及肾功能常者可选用α、β双重阻滞效应的如卡维地洛、拉贝洛尔以及阿罗洛尔等；对动脉硬化以及内皮功能紊乱患者可选择应用具有NO增强效果的奈必洛尔（Nebivolol）或Nipradilol，文献报道此类药物对高血压内皮功能紊乱及糖尿病患者具有较好降压作用。

钙拮抗剂的应用选择

钙拮抗剂治疗高血压的主要进展来自众多的循证医学证据，近十年已发表的与钙拮抗剂有关的大规模多中心临床试验有：HOT，STOP-2，INSIIGHT，NORDIL，NICS-EH，ALLHAT，INVEST，VALUE，ASCOT-BPLA等。其中HOT-CHINA是中国高血压联盟牵头组织的临床协作组在北京、上海、广州等148个城市，对5万多例高血压患者进行为期10周临床观察的大规模多中心临床试验，结果证明以长效钙拮抗剂为基础的治疗方案对我国高血压患者有较高的血压控制达标率和良好的安全性、依从性。

利尿剂的应用选择

从降压疗效上看，国人对利尿剂与钙拮抗剂的反应比白种人要好。我国高血压患者第一死亡原因是脑卒中，在预防脑卒中方面，利尿剂与ACEI、CCB相比差异无显著性。利尿剂大剂量的对代谢确有不良影响，但对糖尿病患者小剂量噻嗪类利尿剂（6.25~12.5mg/d）依然是被指南肯定有效的联合用药基础。