TACE治疗肝癌的理论基础及适应症

原发性肝癌是世界上常见的恶性肿瘤，其中以肝细胞性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)为最多。HCC的治疗分为手术切除和非手术治疗，但临床中HCC早期症状通常不明显，绝大多数发现时已处于中晚期，或者由于伴有较重肝硬化、肝功能异常等条件限制，使临床发现的HCC能够获得手术切除机会的不足25％，并且手术后复发率较高。对于不具备手术切除条件的病人，目前临床上多采用以介入治疗为主的非手术方法，经肝动脉化疗栓塞术(Transarterial Chemoembolization，TACE)是最主要的选择。

TACE治疗HCC的理论基础：正常肝组织的血供70％-75％来自门静脉，仅25%-30％来自肝动脉。而HCC的血供95％-99％来自肝动脉，结扎或栓塞肝动脉后，肿瘤血供减少90％，而正常肝组织血流量只减少35％-40％，不影响正常肝组织血供。肿瘤组织对于缺血、缺氧敏感性较高，并且由于肿瘤血管多较正常血管增粗，而且血流缓慢，具有虹吸现象，可以使化疗药物和栓塞剂较多地滞留在肝癌血管组织内。因此TACE治疗一方面经肝动脉选择性地将化疗药物注入肿瘤的供血动脉内，使肿瘤组织中的药物浓度比周围正常肝组织高5-10倍，使肝肿瘤细胞坏死，而对正常肝组织影响较小。另一方面经导管注入栓塞剂使毛细血管床、小动脉和动脉主干被栓塞，造成肿瘤局部供血中断或明显减少，减少了血流对化疗药物的冲洗，延长药物与肿瘤的接触时间，使肿瘤局部缺血、坏死。使用碘油栓塞时，正常肝组织中Kuffer细胞可短时间内将碘油吞噬，而HCC组织中缺乏Kuffer细胞，因此碘油可选择性的长时间在肿瘤组织内滞留，增加药物的接触时间，促进肿瘤的坏死。

HCC血供复杂，主要有肝动脉供血，门静脉亦参与供血，肿瘤的中心由肝动脉供血，而周边部位、周边的子灶等由门静脉供应给部分血液。因此单纯动脉栓塞不足以杀死全部癌细胞，须结合门静脉治疗才能提高疗效。肝动脉和门静脉之间有丰富的交通支，通常情况下不开放，只有当碘油量超过一定界限后，该交通支才开放使碘油通过交通支进入门静脉，达到肿瘤动脉与门静脉双重栓塞的目的。因此用微导管超选择性插管于肝动脉亚肝段支，注入碘油乳剂使肝肿瘤病灶内充满碘油，并溢入瘤周的门静脉小分支，从而达到肝动脉和门静脉双重栓塞的效果，可造成小肝癌所在肝段或亚肝段的完全性缺血性梗死状态，明显提高治疗效果。

TACE治疗HCC的适应症：在临床中TACE主要适用于不能手术切除的中晚期HCC，无严重肝肾功能障碍，无严重的凝血功能异常的情况，其包括：巨块型肝癌，肿瘤占整个肝脏的比例＜70%；多发结节型肝癌；门静脉主干未完全阻塞或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支循环形成；手术切除后复发；肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静瘘造成门静脉高压甚至出血。另外在如下情况也可以应用TACE：肝癌手术或肝移植术前后为增强治疗效果，减少复发的预防性治疗；小肝癌，但全身状况不适合或者不愿意手术。